基底节区高血压性脑出血CT特征与预后的关系

逯慧珍，牛玉军

(锦州医科大学附属第一医院放射科,辽宁 锦州 121000)

脑血管疾病现居我国患病率、死亡率首位，而脑出血高达24%，发病率显著高于发达国家[1]，高血压作为其主要危险因素，高血压性脑出血(hypertension cerebral hemorrhage，HICH)发病率也居高不下，且HICH起病急骤、情况凶险，具有高发病率、死亡率、致残率等全球面临的公共卫生问题。CT作为急性脑出血患者的首选检查，能够早期通过客观特征为临床选择治疗方案提供依据，使患者有效接受干预及治疗，改善预后，提高生命质量，对于HICH患者有重要意义。目前，通过CT特征的出血量、中线移位等临床预测的研究较多，但对出血量及中线移位的预测范围值尚无确切定论，同时，通过血肿扩大判断预后的研究较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2019年12月本院非手术治疗的基底节区HICH患者200例，男性113例，女性87例，年龄30～80岁，平均(56.17±11.73)岁；所有患者均符合2019 版《中国脑出血诊治指南》[2]标准，首次发病6 h内行头颅CT检查，24 h内复查。本研究告知患者及家属同意并经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

应用德国西门子公司128层螺旋CT扫描机，扫描参数：电压120 kV，电流300 mA，层厚3 mm。听眦线为扫描基线，从颅底向颅顶连续扫描，在影像归档和通信系统(picture archiving and communication system，PACS)进行三维重建，再评估出血量、中线移位、破入脑室及复查血肿扩大等情况。由2名放射科高年资医师观测并记录数据，当结果判断不一致时，由第3名医师协助。中线移位测量：以大脑中线为标志，基线为颅脑前额至后枕的连线；出血量测量：用PACS三维重建的横断面、冠状面及矢状面测量出血的最大和最小CT值，选定所要测量血肿范围，自动计算出血量。使用《中国脑血管病影像应用指南2019》[3]定义，血肿扩大：相比首次CT，24 h内复查血肿体积增加33%或血肿容量≥12.5 mL。预后判断：对所有患者进行门诊或电话随访，根据改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)评分对患者发病3个月后的生存质量进行评估，0～2分为预后良好组，3～6分为预后不良组。

1.3 统计学方法

2 结 果

200例患者中，预后良好组85例，预后不良组115例；所有患者出血量≤60 mL，平均(34.35±15.90)mL；中线移位(midline shift,MLS)≤10 mm，平均(4.02±1.12)mm；破入脑室66例；血肿扩大80例。

2.1 基底节区HICH患者预后不良危险因素

预后良好组与预后不良组性别比较，无统计学差异(P>0.05)；两组年龄、出血破入脑室、血肿扩大、出血量、中线移位比较，有统计学差异(P<0.05)；出血破入脑室、复查血肿扩大者预后较差；出血量≥27.85 mL较<27.85 mL预后较差；中线移位≥3.955 mm预后较差，见表1。

2.2 基底节区HICH患者预后多因素分析

年龄、破入脑室、血肿扩大、出血量和中线移位进入模型，且均为危险因素,见表2。

表1 基底节区HICH 3个月预后影响因素单因素分析

表2 基底节区HICH预后多因素Logistic回归分析

2.3 基底节区HICH患者ROC曲线分析结果

患者出血量曲线下面积为0.748(P<0.05；95%CI：0.673～0.822)，预测的最佳分界点为27.85 mL，敏感性为0.887，特异性为0.635；患者中线移位曲线下面积为0.591(P<0.05；95%CI：0.510～0.672)，预测的最佳分界点为3.955 mm，敏感性为0.626，特异性为0.647，见图1、图2。

1-特异性 1-特异性

3 讨 论

高血压性脑出血是急性脑血管病中预后最差的一类，全世界30 d内的死亡率达到40%[4]。长期高血压下，脑动脉发生玻璃样变性或纤维素样坏死，同时基底节区的供血小动脉解剖位置特殊，在血压骤升时易破裂出血，因此基底节区是HICH最常见的出血部位。基底节区靠近脑室，出血时易破入脑室，出血量较大的幕上HICH中，优先考虑的治疗方式为外科干预，但基底节区出血选择哪种治疗方式目前没有明确的指导意见[5]，因此本组研究选择基底节区HICH为研究目标，此外，基底节区HICH有很多危险因素。

3.1 基底节区HICH与性别的关系

本组研究中，性别与基底节区HICH预后没有统计学差异，与许多学者目前研究结果一致。以往认为男性患者预后比女性差，死亡率比女性高，与男性吸烟、喝酒等行为造成血管硬化和易破裂出血有关，甚至男性患者脑出血后易并发肺部感染、败血症等并发症，而并发症加重了出血后的结果[6]，女性患者激素水平、载脂蛋白E可改善神经功能结局[7]，女性患者预后较好。随着生活方式改变，女性在生活、工作中占据越来越重要地位，压力越来越大，出血后的预后不良情况也随之增多。因此性别与HICH预后的关系，仍需扩大样本量进一步研究。

3.2 基底节区HICH与年龄的关系

本组研究中，年龄与基底节区HICH预后存在显著性差异，>55岁患者比≤55岁患者预后明显差，因为随着年龄增大，尤其老年人，血管弹性减弱，脆性增加，在情绪激动或紧张时，更易诱发血管破裂而出血，同时老年患者应激能力下降、预防能力减退，其他脏器存在隐匿性疾病，一旦出血并发症较多，导致预后不良。但近期研究表明年龄与预后之间没有相关性，所以目前在各个研究模型中，年龄仍然是HICH预后不良的不确定因素。

3.3 基底节区HICH与血肿破入脑室的关系

本组研究中，血肿破入脑室66例，其中54例预后不良，是预后不良的独立危险因素，可能与血肿破入脑室后引起脑脊液循环不畅，颅内压增高，进一步加重脑组织及神经功能损伤有关。也有文献报道血液进入脑室系统后，会刺激脑室系统的某些细胞(尤其是上皮细胞)，产生一定的炎症反应[8]，从而造成患者预后不良。但有学者[9]提出血肿破入脑室后，使血肿体积比实际的体积减小，减轻了对脑实质的压迫，从而降低颅内压而改善病情，这与本研究结果并不一致，文献报道也较少。

3.4 基底节区HICH与血肿扩大的关系

30% HICH患者在发病后会出现血肿扩大，一般发生在发病24 h内，尤其在6 h内血肿不稳定时更易发生[10]。本组研究中，无论是单因素还是多因素分析，血肿扩大与预后之间均存在显著差异，血肿扩大是基底节区HICH患者预后不良的独立危险因素，可能因为血肿周围多根血管破裂出血，存在多个出血点，易发生再次出血而造成预后不良。近年有研究[11]发现血肿扩大是目前HICH患者发病后能够进行干预和处理的唯一因素，因此通过早期观察是否有血肿扩大，对于提高HCH患者的生存率有着重要意义。

3.5 基底节区HICH与出血量的关系

出血量>60 mL的死亡率是出血量<30 mL的316倍[12]，出血量超过60 mL的患者基本采取外科治疗，预后情况很差，而对于HICH患者来说，提高生存率和生存质量是关键，所以本组只选择出血量≤60 mL进行研究。研究表明脑出血量与预后之间存在显著差异性，出血量越大，预后越差，同时预测了出血量≤60 mL时不良预后的最佳分界值为27.85 mL，该预测值敏感性88.7%，特异性63.5%，具有较高的敏感性，提示基底节区出血量超过27.85 mL时，要早期采取临床干预。出血量的多少直接影响患者生存率和生活质量，是临床选择治疗方式的一个重要指标，因此，准确测量血肿体积对临床至关重要，以往多采取多田氏公式计算，将血肿近似看作椭球体，但在计算血肿量上是存在误差的[13]，实际血肿形态多样，且大部分是不规则的，采用PACS系统半自动计算方式计算出血量，人为误差较小，结果更准确，见图4。

图3 PACS三维方法所测出血量

3.6 基底节区与中线移位的关系

本组研究发现中线移位是基底节区HICH预后不良的独立危险因素，这可能与患者血肿周围水肿造成中线移位有关，而周围水肿体积进一步压迫周围脑组织造成损害；同时中线移位严重的患者发生脑疝的可能性较大，因此中线移位成为预后不良的独立危险因素。本研究发现MLS≥3.955 mm时预测不良预后的敏感度62.6%，特异性64.7%，而徐建星[14]等人发现MLS>3.65 mm时，预测不良预后的价值较高，且敏感度和特异性都较本组研究高，可能与选择出血部位不同有关，本研究均为基底节区出血患者，而后者是选择脑实质内任意部位的出血，因此相比大多数研究[14-15]138-140，本研究对于基底节区的预测价值更高。提示当中线移位超过3.955 mm时，要密切观察患者情况，及时给予治疗，防止病情进一步恶化。但不足之处在于对MLS的测量标准不同，因此对提示预后不良的最佳MLS定量阈值没有取得统一的结果，还需进一步研究探索。

本组研究选取基底节区HICH患者，消除了其它部位与预后之间的相互影响，使其与预后因素之间具有更高的预测价值，同时取得了预测不良预后的最佳出血量和中线移位值；研究采用PACS系统半自动方法计算出血量，比以往误差小。综上所述，对于急性基底节区HICH患者，通过分析患者出血量、中线移位、出血是否破入脑室、血肿是否扩大等CT特征，可以对患者的预后做出较好的判断，对指导临床迅速、准确的选择治疗方式具有重要意义。