尖顶军盔征2011—2020

诸灿燕，徐兆龙，刘仁光

(锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所，辽宁 锦州 121000)

心电图ST段抬高(STE)最常见的原因是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。2011年Littmann等人在非心脏危重患者的心电图中发现酷似STEMI改变，其特征为QRS波前基线向上偏移，与R波和ST段形成酷似“德国普鲁士军盔”状改变，故将其称之为尖顶军盔征(spiked helmet sign，SHS)，并认为该征象是一种有特殊临床意义的伪ST 段抬高(图1)[1]。我们组织研究生英文病例学习中，检索了2011—2020年，均为病例和病例系列报道；随报道病种的增多，进步将尖顶军盔征分为临床意义和机制不同的两种类型，即I 型尖顶军盔征(伪影)和II 型尖顶军盔征(误视)；并观察到两种类型均可伴损伤性ST段抬高。现和大家共同学习讨论。

A：患者III导联心电图，显示尖顶军盔征；B：德国军队的带刺头盔

1 I型尖顶军盔征

1.1 临床心电图特征

I型尖顶军盔征，即Littmann首次描述的有特殊临床意义的ECG伪影。临床心电图特征：QRS前基线上移，与QRS和ST段形成尖顶军盔状的伪STE，部分患者可伴有损伤性STE；常出现在下壁导联(腹内压力急性增高)和(或)胸前导联(胸内压力升高)；当急性腹(胸)内高压消失，心电图改变随之恢复。

Singh等人[2]报道的肠梗阻患者入院前后心电图动态改变正是I型尖顶军盔征的典型案例。该文献报道了一位老年男性因肠梗阻出现极度腹胀伴有膈肌抬高，入院心电图示II、III、aVF、V4～V6导联ST段抬高,V4导联可见尖顶军盔征(蓝线)，II、III、aVF导联可见尖顶军盔征伴ST段抬高(红色箭头)，见图2A。实验室检查及冠脉造影未见异常。超声心动图显示左心室整体功能低下，射血分数为30%，左室侧壁和后壁的假性运动，见图3。进一步行胸部及腹部CT检查显示胃极度扩张，大量液体积聚胃肠道内，见图4。随后立即行胃肠减压引出2 L胃液，患者腹胀消失，复查心电图示抬高的ST段恢复，见图2B。

A：入院心电图，II、III、aVF、V4～V6导联STE,V4导联示SHS(蓝线)II、III、aVF导联示SHS伴STE(红色箭头)；B：腹胀消失后心电图，显示STE恢复

A：白色箭头示右心房游离壁凹陷；B：白色箭头示收缩期左室横截面；C：白色箭头示下壁外侧段室壁因膈肌抬高而变形

A：显示肠管和胃极度扩张，导致膈肌上抬，从下方向两侧压迫心脏；B：红色四角星示抬高的膈肌从下方向两侧压迫心脏；C：橙色五角星示心脏两侧被抬高的膈肌压迫；D：绿色箭头示肋骨可能压迫前降支中段

1.2 产生机制

Littmann等学者通过一系列病例观察和研究，推测SHS可能的机制为胸腹急症使腹(胸)内压力急性升高时，心脏受抬高的膈肌或(和)胸壁挤压，在心室舒张时受压部位室壁不能正常舒张，同时引起对应部位膈肌或胸壁压力增大，使室壁受压对应导联出现与心跳同步的基线移位，在心电图上出现尖顶军盔征，称为心电图伪影(伪STE)。Singh等人[2]681-685报道的肠梗阻患者胃肠减压前后心电图改变，考虑SHS与肠梗阻所致所致腹内压急剧增高有关，并且分别通过心脏超声、腹部CT以证实严重腹胀所致膈肌上移挤压心室，见图3、图4，而产生心跳周期同步的基线移位，心电图记录的尖顶军盔征，为上文可能机制提供一定理论依据。随后Tomcsányi[3]在一位透析患者中发现在将左手电极置左臂动静脉瘘处，可在I、aVL导联记录到尖顶军盔征，置于腕部时消失图5的病例，见图5。证实了尖顶军盔征是由搏动性表皮牵拉引起ECG伪影，更进一步为Littmann等学者提出的假设提供事实依据。

A:当电极放置在左臂动静脉瘘处，在I和aVL导联中出现SHS;B:当电极置于手腕上方时，ECG正常(红色箭头)

1.3 临床意义

Littmann[1]1245-1246首次报道8例非心脏危重症出现SHS，并有6例在院内死亡，随后一些学者也在不同急性胸腹急症中发现了SHS，且多数患者在出现尖顶军盔征不久后死亡，故尖顶军盔征为一种特殊临床意义的新心电图征象。从心电图角度出发，尖顶军盔征是一种少见的ECG伪差(伪STE)，与腹(或胸)内压力急性升高的多种急重疾病有关，预示较高死亡风险。尖顶军盔征心电图改变可因疾病不同而出现在不同导联。当尖顶军盔征出现在下壁导联时，多提示急性腹腔病变，如胃扩张、肠梗阻、肠穿孔、肠缺血坏死等病例[4-6]。若出现在胸前导联，则提示胸内压急性升高疾病，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿或急性呼吸窘迫综合征[7-10]。当腹(胸)压力升高时，对室壁或冠脉的过度压迫可影响心功能，ECG可伴有损伤性STE，甚至出现肌钙蛋白升高，需要进一步完善心脏超声、冠脉造影等检查。

2 II型尖顶军盔征

2.1 临床心电图特征

随着报道病种的增加观察到另一种类型尖顶军盔征,也是临床中最为常见,多是在伴有QT延长的急症患者中记录到，临床心电图特征为QRS前后基线上移符合尖顶军盔征特征，可伴ST段抬高；QTc延长伴T(u)波倒置或明显增加正向u波；当急症控制时，上述心电图改变恢复。

我们以Crinion[11]发表在美国循环杂志的案例来说明II型尖顶军盔征的临床心电图特征。患者为一名35岁女患因感染性休克入院。入院心电图(图6A)显示QT间期明显延长，II、III、aVF、V4～V6导联出现典型尖顶军盔征伴ST段抬高(红色箭头)，T波倒置，见图6A。肌钙蛋白正常。入院后予抗感染等治疗心电图逐渐恢复，24 h后复查心电图示QT间期恢复正常，尖顶军盔征及抬高的ST段消失，见图6B。

A：入院心电图提示QT间期延长，II、III、aVF、V4～V6导联尖顶军盔样伴STE(红色箭头)，T波倒置明显；B：24 h后心电图显示尖顶军盔征消失，QT正常，ST-T正常

2.2 产生机制

II型尖顶军盔征(误视)可见于颅内出血[12]、蛛网膜下腔出血[12]96-98、星状神经节消融术[13]、应激性心肌病[14]、严重低钙血症[15-17]等情况下，使QTc明显延长，而改变T(u)波，同时一些疾病情况下，如蝎子中毒[18]，可引起交感神经过度兴奋；当QTc延长伴T波倒置时，倒置T波的上升支位QRS前、QRS后为ST段和T波降支，形成尖顶军盔样，误视为ST段抬高。

Laundon[12]96-98在2018年发表的案例可有助于推测II型尖顶军盔征的可能机制。患者为一名40岁女性，在工作时突发呼吸、心跳骤停，予心肺复苏和肾上腺素抢救后呼吸心跳恢复。至急诊室时，患者意识丧失，行心电图检查提示QTc明显延长(大于600 ms)，I、aVL、V6导联ST段抬高，可见尖顶军盔征，T波倒置明显(图7)。床旁超声心动图显示轻度心室壁运动减退。头部CT显示蛛网膜下腔出血，并破入脑室。该患者入院心电图显示QTc显著延长，伴显著倒置T波；同时该患者心肺复苏后可引起交感神经过度兴奋使心率加快，倒置T波的上升支位QRS前与QRS后为ST段和T波降支，形成尖顶军盔样，误视为ST段抬高。此外，Laundon[12]96-98亦认为与可能QTu明显延长，QRS波重在增大的直立u波上有关。

A:12导联心电图，提示QTc大于600 ms，I、aVL、V6导联STE；B:放大的侧壁导联，显示尖顶军盔征

2.3 临床意义

II型尖顶军盔征可见于各种病因的获得性长QT综合征、应激性心肌病和能引起交感神经兴奋QT间期延长的急症，当QT间期延长、Tu波改变并心律加快时记录到的伪STE(误视)；可与损伤性STE合并存在，如急性心肌梗死[13]944-946、应激性心肌病[14]345。Simon[16]16-19发现当QTc延长超过500 ms，有并发尖端扭转室速风险。若伴有ST段抬高(J点明显高于QRS基线延长线)应进一步完善肌钙蛋白和心脏超声检查，必要时需行冠脉CT或造影检查。

3 总 结

尖顶军盔征是有特殊临床意义的伪ST段抬高，但其确切机制仍有待进一步研究。两种类型尖顶军盔征因其产生机制不同，临床意义不同，但均可与损伤性ST段抬高疾病合并存在。I型尖顶军盔征是一类少见的ECG伪差(伪ST段抬高)，常与腹(或胸)内压力急性升高的多种急重疾病有关，预示较高死亡风险；而II型尖顶军盔征可见于各种病因所致获得性长QT综合征，应激性心肌病和能引起交感神经兴奋QT间期延长的急症，当QT间期超过500 ms，有尖端扭转性室速风险。本文提醒读者在ST段抬高的临床意义分析中，不但要重视缺血损伤性ST段抬高与非缺血损伤性ST段抬高的识别，同时要关注有特殊临床意义的伪ST段抬高。