社区健康教育路径在慢性阻塞性肺疾病高危者中的应用效果

王岩，张儒，张清

(1.天津医科大学 护理学院,天津 300070；2.天津市和平区新兴街社区卫生服务中心 信息室，天津 300070)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是常见的、可预防和治疗的呼吸系统慢性病。有研究[1]表明，对轻度COPD患者开展早期干预有利于控制疾病发展，减轻患者和社会的疾病负担。但由于COPD早期临床症状不明显，居民对其了解不足，疾病相关知识知晓率较低等[2]，许多具有COPD危险因素接触史的高危者疏于防治，错失早期干预时机。因此，引导COPD高危者早期发现疾病，控制疾病危险因素，预防疾病发生发展至关重要[3]。目前，我国社区基层医疗机构对COPD防治存在不足，主要表现为社区医护人员主动干预意识薄弱，早期筛查率、诊断率低，缺乏慢阻肺的健康教育、媒体宣传[4]。本研究团队在前期研究[5]的基础上进行优化，制定了针对COPD高危者的社区健康教育路径。本研究旨在应用COPD高危者社区健康教育路径对COPD高危者开展早期预防，提高其对COPD的了解程度，改变不良的生活方式，增强早期就医的意识,现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据随机对照试验要求，以健康行为为主要结局指标，参考国外健康教育对健康行为影响的研究[6]结果，进行样本量计算。参考两样本均数所需样本含量的计算公式，计算后得n1=n2=34，并考虑20%样本流失率，最终确定观察组、对照组至少各纳入样本43例。

经过前期宣传和招募，于2019年11月，将同意参与本研究的社区COPD高危者86例，通过随机数字法分成观察组和对照组，每组43例。纳入标准：(1)年龄≥40岁；(2)满足下列条件之一：有慢性咳嗽、慢性咳痰、呼吸困难等任意一种呼吸道症状；有慢性支气管炎、肺气肿等任意一种慢性呼吸系统疾病史；有现在或既往吸烟、职业有害因素暴露、儿童期严重呼吸道感染、室内使用污染燃料等任意一个因素暴露；有慢性呼吸系统家族病史[7]；(3)COPD筛查问卷评分≥16分；(4)知情并同意参加本研究者。排除标准：(1)意识不清或有语言障碍无法完成沟通和问卷调查者；(2)缺乏电话或手机等通信设备，不能完成随访者；(3)近1个月内，参加类似的课题研究者。本研究获得学校伦理委员会审查通过，研究对象均已签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组实施常规健康教育，由社区医护人员每2周开展一次健康教育课程，共4次，内容主要包括COPD高危因素、诊断、营养运动等防治知识等。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上以前期构建的社区管理路径为框架，搭建社区健康教育路径，主要以评估、计划、实施、变异、评价、反馈等6项一级指标为基础进行系统化干预[6]。观察组实施者包括三级甲等医院专科医生2名，负责进行团队人员COPD知识培训及健康讲座的宣讲；社区医护人员4名、高校护理团队4名；在查阅文献基础上共同制定健康教育具体内容，并全程协助干预的实施，具体内容见表1。

表1 COPD高危者社区健康教育路径内容

1.3 研究指标和评价工具

1.3.1 社会人口学资料 自行设计一般资料问卷，其内容包括研究对象年龄、性别、文化程度、职业、个人经济状况、吸烟史、慢性病种数。

1.3.2 疾病认知 本研究采用White等[8]开发，我国学者张巧等[9]翻译及修订的布里斯托COPD知识问卷 (Bristol COPD knowledge questionnaire,BCKQ)。问卷已在国内研究中获得广泛应用，常用来评估研究对象对COPD知识的掌握情况。内容包含COPD的流行病学、病因学、疾病症状、呼吸困难、排痰、COPD急性加重、运动、戒烟、疫苗接种、吸入性支气管扩张剂、抗生素使用、口服激素治疗、吸入性激素治疗等 13 个类目[10]。每个类目下有5个问题，每个问题有“对”“错”或“不知道”3种答案选项，正确答案为1分，错误或不知道答案为0分。量表总分0～65分，得分越高，表示研究对象疾病认知越好。

1.3.3 健康行为 本研究采用2016年我国学者曹文君等[11]翻译及修订的健康促进生活方式量表中文版-Ⅱ(health promoting lifestyle profile-Ⅱ,HPLP-Ⅱ)，测量研究对象健康行为。该量表包含6个维度，即体育活动(8条)、健康责任(11条)、营养(6条)、压力管理(5条)、人际关系(5条)、精神成长(5条)，共计40个条目。量表的Cronbach’s α系数为0.63～0.81，采用 Likert 4 级计分，1～4 分别代表“从不”“有时”“经常”“总是”，量表总分40～160分，得分越高，表示健康行为越好[12]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，重复测量资料采用线性混合模型进行分析。两组研究对象不同时点组间比较采用两独立样本t检验，不同时点组内比较采用配对样本t检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 干预6个月完成后，观察组脱落2人，失访率为4.7%；对照组脱落3人，失访率为7.0%，差异无统计学意义(χ2=0.212，P=0.645)。脱落原因主要为研究对象主动退出、联系电话无法接通。最终共有81例研究对象完成随访，观察组41例，对照组40例。两组COPD高危者在年龄、性别、文化程度、经济情况、吸烟年限、慢性病种数间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组研究对象疾病认知得分比较 观察组在干预2个月、干预6个月的疾病认知改善情况优于对照组。干预前，两组高危者疾病认知得分的差异无统计学意义(P>0.05)。线性混合模型结果显示，两组COPD高危者疾病认知得分的组间效应、组内效应以及组间和组内的交互效应均有统计学意义(P<0.01)。分别对两组不同时间点进行组内比较，观察组干预2个月后，得分较干预前增高(t=23.166，P<0.017)；干预6个月后，得分较干预前增高，较干预后2个月降低(t=25.553，P<0.017；t=-3.512，P<0.017)。对两组不同时间点进行组间比较，干预2个月、干预6个月两组间比较均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组研究对象疾病认知得分的比较(分，

2.3 两组研究对象健康行为得分比较 观察组在干预2个月、干预6个月的总体健康行为改善情况优于对照组。干预前，观察组与对照组健康行为得分差异无统计学意义(P>0.05)。线性混合模型结果显示，两组COPD高危者健康行为总分的组间效应、组内效应以及组间和组内的交互效应均有统计学意义(F组间=9.436，P组间<0.01；F组内=34.597，P组内<0.01；F交互=7.564，P交互<0.01)。两组在干预6个月的组间比较结果显示，健康行为总分及各维度评分差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 两组研究对象健康行为总分及各维度得分比较(分，

3 讨论

3.1 社区健康教育路径对COPD高危者疾病认知的影响 临床路径是根据患者需求制定的有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，其特征是路径内容具有规范性和计划性，目前被广泛应用于健康教育路径的制定[13]。本研究应用的健康教育路径是研究团队前期经过专家咨询等方法构建形成，具有科学性和可靠性。结果显示，干预2个月及干预6个月，两组COPD高危者疾病认知得分差异有统计学意义(P<0.01)，提示通过健康教育路径进行的社区健康教育可有效改善COPD高危者对疾病的认知，与王雅[14]研究结果一致。本研究基于PDCA循环，设计了评估、计划、实施、评价、反馈循环路径指标，可了解高危者知识薄弱领域，有针对性地设置课程内容，并定期评价掌握程度，有利于增强健康教育的系统性，增加参与者的积极性，提高其疾病认知[14]。White等[8]指出，健康教育效果会随时间延长而下降。本研究结果也显示，随着干预时间延长到6个月，观察组疾病认知得分稍有下降，出现变异。根据健康教育路径，分析变异原因与人大脑遗忘特征有关，艾宾浩斯遗忘曲线[15]指出，在学习结束后，遗忘也立即开始，并具有“先快后慢”的规律。本研究在健康教育课程结束后，将干预周期改变为每月1次随访，延长了知识复习间期，导致高危者对某些知识产生遗忘。这提示医护人员要根据遗忘规律，在课程结束后通过微信群、公众号等信息化手段，定期推送健康知识，将研究对象对知识的短期记忆转化为长期记忆，提高健康教育效果。

3.2 社区健康教育路径对COPD高危者健康行为的影响 本研究显示，观察组随干预周期延长，体育活动、健康责任等均有改善。干预6个月时，两组健康行为总分及各维度得分差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。说明社区健康教育路径对改善高危者健康行为效果较好。本研究依据临床路径变异处理原则和PDCA的循环管理模式，在健康路径中设定“变异”“评价”“反馈”三项指标，当出现研究者失访等各种未达到预期效果的变异后，研究团队会通过与高危者访谈、文献分析等形式分析变异原因，进行“计划”“实施”的再循环，有利于团队人员及时改善干预过程存在的不足，提高服务质量[16]，增加研究对象的依从性，使其按照指导改善不良的健康行为，增强健康责任。另外,本研究采用群体健康教育，有研究[17]表明，群体健康教育有利于改善人际关系，促进精神成长，并且体育活动、营养的改善也会对个人压力管理产生积极影响。通过干预形成的健康的生活方式和习惯，在干预结束后仍会持续[18]。吸烟、饮食、体育锻炼等行为都可影响COPD疾病发展进程[19-20]。应用健康教育路径，使高危者形成良好的健康行为，将有利于控制慢阻肺的发生和发展。

综上所述，流程标准化的COPD高危者社区健康教育路径有利于提高COPD高危者疾病认知、改善健康行为。未来应继续观察社区健康教育路径的长期干预效果，观测COPD高危者临床指标的改变。