长期恩替卡韦经治慢性乙型肝炎患者低病毒血症的相关影响因素

陈 贺， 傅涓涓， 李 丽， 杨广德， 潘修成

徐州医科大学附属医院 感染性疾病科， 江苏 徐州 221002

全球约2.57亿慢性HBV感染者，每年约有88.7万人死于HBV感染相关疾病，其中肝硬化占30%，肝细胞癌占45%[1]。慢性乙型肝炎(CHB)患者进行抗HBV治疗能长期抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死及纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌等并发症的发生，改善患者生命质量，延长生存时间[2-3]。恩替卡韦因其较低的耐药率、极强的抑制病毒能力等优点，被推荐为CHB患者抗病毒治疗的首选用药[1-3]。长期应用恩替卡韦治疗的CHB患者，绝大多数可以获得持续病毒学应答(SVR)，但仍有部分患者长期维持低水平病毒复制[4-5]。随着荧光定量PCR技术的广泛开展，HBV DNA检测的灵敏度逐渐提高，临床上既往被认为获得SVR的患者，在经过超敏HBV DNA检测后也被证实存在低水平病毒复制[6]。研究[5,7-9]证实，此部分低病毒血症(low-level viremia, LLV)患者发生病毒学突破、耐药、肝纤维化进展、HCC风险均较获得SVR患者高，然而目前关于这部分患者维持低水平病毒复制相关影响因素的研究甚少。本研究通过进一步探究长期恩替卡韦经治CHB患者持续低水平病毒复制的相关影响因素，以期为此类患者的诊治提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年11月—2020年6月于本院门诊接受恩替卡韦治疗的CHB患者。观察截止日期为2020年6月30日。纳入标准：(1)慢性HBV感染(存在6个月及以上的HBsAg阳性或临床病史)；(2)18岁及以上的成年人；(3)接受恩替卡韦抗病毒药物治疗至少12个月；(4)至观察期结束在本院行免疫荧光PCR超敏HBV DNA检测。排除标准：(1)合并HBV以外其他病毒重叠感染，如HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、EBV、CMV等；(2)合并其他肝脏疾病及肿瘤(自身免疫性肝病、酒精性肝病、HCC等)；(3)合并其他显著影响患者基线资料的疾病，包括免疫性疾病、代谢性疾病等；(4)基线资料不全的CHB患者。

1.2 研究方法 根据患者整个观察期间病毒学应答情况分为LLV组和SVR组。LLV组定义为治疗期间HBV DNA载量持续或间歇≥检测下限20 IU/ml，但<2000 IU/ml[2]；SVR组定义为治疗期间HBV DNA载量持续<20 IU/ml。比较两组患者的一般资料及实验室资料等，分析长期恩替卡韦经治CHB患者维持低水平病毒复制的相关影响因素。

1.3 观察指标 人口学特征参数，主要包括性别、年龄、BMI、家族史、糖尿病史、有无肝硬化、核苷(酸)类抗病毒药物及服药依从性等，抗病毒药物包括拉米夫定(葛兰素史克公司)、阿德福韦(正大天晴药业集团股份有限公司)、替比夫定(北京诺华制药有限公司)、恩替卡韦(施贵宝制药有限公司、正大天晴药业集团股份有限公司、北京百奥药业有限公司)、替诺福韦(葛兰素史克公司、正大天晴药业集团股份有限公司)。实验室检测指标，主要包括肝功能(AST、ALT)、HBV血清学标志物(HBsAg、HBeAg)和HBV DNA等。HBV DNA检测采用Taqman实时荧光定量PCR法(试剂：厦门安普利HBV检测试剂盒；仪器：厦门安普利Anadas9850试剂)，检测灵敏度为20 IU/ml。HBsAg、HBeAg检测采用化学发光法(试剂：sysmexHBsAg试剂、sysmexHBeAg试剂；仪器：sysmex高敏化学发光免疫分析仪)。本研究所有实验室检测均在徐州医科大学附属医院检验科及感染科实验室完成。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由徐州医科大学附属医院伦理委员会批准，批号：XYFY2020-KL076-01。

2 结果

2.1 一般资料 选取接受恩替卡韦治疗12个月以上的CHB患者602例，排除至观察期结束HBV DNA>2000 IU/ml的CHB患者42例，最终共纳入560例CHB患者，其中SVR组356例，LLV组204例。年龄18～88岁，中位年龄45岁；男399例(71.3%)；肝硬化患者231例(41.3%)；213例(38.0%)有乙型肝炎家族史；HBeAg阳性患者350例(62.5%)。基线抗病毒治疗前患者HBV DNA水平中位数6.17 log10IU/ml，HBsAg水平中位数3.47 log10IU/ml(表1)。517例患者恩替卡韦初治；43例患者由其他核苷类药物转换至恩替卡韦治疗，转换治疗患者中有15例行HBV耐药基因检测，其中4例出现LAM rtM204V/I+rtL180M变异，2例出现LAM rtA180T变异，3例出现ADV rtA181T/S+rtN236T变异，余下6例患者未检出常见耐药位点变异。

至观察期结束，356例(59.1%)CHB患者获得完全病毒学应答，204例(33.9%)患者处于低水平病毒复制。两组患者年龄、性别、是否存在肝硬化、服药依从性、HBeAg阳性率、HBV DNA水平及HBsAg定量、用药类型比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 恩替卡韦经治CHB患者低水平病毒复制多因素logistic回归分析 结果显示，基线高载量HBV DNA水平、高HBsAg定量和HBeAg阳性是引起CHB患者长期恩替卡韦治疗后仍维持低水平病毒学复制的独立危险因素(P值均<0.05)(表2)。

3 讨论

抗病毒治疗是减缓CHB患者疾病进展的根本策略之一，恩替卡韦作为目前临床推荐的一线抗病毒药物，能够迅速抑制HBV DNA复制，改善患者的病毒学、组织学、生化学及相关并发症进展，受到临床医师和患者的青睐[1,3]。该药物主要作用于HBV DNA聚合酶区，可以高效抑制HBV复制，但不能清除肝内cccDNA，可能导致长期恩替卡韦抗病毒治疗下CHB患者血清中存在低水平的HBV DNA。

表1 纳入CHB患者基线资料

表2 恩替卡韦经治CHB患者低病毒血症的多因素logistic回归分析

研究[4-5,9]显示，尽管一线抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦等广泛推广，但仍有20.0%～37.9%的CHB患者维持低水平的病毒复制。本研究中，LLV患者所占比例达33.9%，与既往研究大致相符。对于恩替卡韦初治CHB患者，依从性差是抗病毒治疗过程中应答不佳的危险因素[10-11]，用药剂量、使用方法、是否漏服或自行停药等情况均会影响治疗效果。本研究结果显示，服药依从性并非CHB患者维持低水平病毒复制的独立危险因素，与以上文献观点有所不同，考虑与本研究主要探究长期恩替卡韦抗病毒治疗下LLV的相关影响因素，并未纳入HBV DNA>2000 IU/ml应答不佳的CHB患者有关。其次本研究样本量较少，且对患者依从性的评价具有一定的主观性。未来需要更大样本量、更加完善的依从性评价及更长时间的随访进一步论证。

HBV DNA载量是反映CHB患者HBV复制水平及其传染性的最直接指标，接受核苷类药物抗病毒治疗的CHB患者，治疗前HBV DNA水平越低，其发生早期病毒学应答及HBeAg血清学转换的概率越高[12]。有研究[11,13]表明，恩替卡韦抗病毒治疗的CHB患者，其治疗前HBV DNA水平越低，越容易获得完全病毒学应答。Kim等[5]研究发现，治疗前基线HBV DNA载量是引起LLV的独立危险因素。本研究结果显示，治疗前高HBV DNA载量是长期恩替卡韦经治CHB患者持续低水平病毒复制的影响因素，与上述文献观点相似。

相对于HBeAg阴性CHB患者，HBeAg阳性CHB患者的HBV DNA水平往往更高，抗病毒治疗后HBV DNA阴转率较低[14-15]。Chang等[16]在观察拉米夫定抗病毒治疗效果中指出，相对于HBeAg阴性患者，HBeAg阳性患者有更高的耐药风险，长期抗病毒治疗过程中容易出现病毒学突破或病毒学应答不佳。而基线HBeAg状态是否对恩替卡韦抗病毒过程中出现持续低水平病毒复制有影响，目前很少有研究涉及。本研究中SVR组和LLV组HBeAg阳性的CHB患者占比分别为47.8%和88.2%，基线HBeAg阳性是长期恩替卡韦经治CHB患者低水平病毒复制的独立危险因素，这与Kim等[5]的研究结果一致。

HBsAg定量水平在一定程度上反映了HBV DNA复制、cccDNA转录水平[14]及疾病的进展[17]。有研究[18]发现，抗病毒治疗前基线HBsAg定量与病毒学应答有关，HBsAg/HBV DNA>0.56时可预测CHB患者病毒学应答效果。此外，Lee等[15]发现HBeAg阳性CHB患者在接受恩替卡韦抗病毒治疗时，基线HBsAg定量越低越容易获得病毒学应答。然而极少文献探究基线HBsAg定量与长期恩替卡韦治疗下LLV的关系。本研究结果显示，LLV组患者基线HBsAg定量显著高于SVR组，基线高HBsAg定量是长期恩替卡韦经治CHB患者持续低水平病毒复制的独立危险因素。

本研究尚存在一些不足。抗病毒治疗过程中耐药株的产生是病毒学应答不佳的常见影响因素，本研究未对入组患者进行恩替卡韦相关耐药株检测。耐药的产生往往伴随HBV DNA高病毒载量的病毒学突破，维持低水平病毒复制的CHB患者是否存在恩替卡韦耐药株的改变需多样本的检测去证实。因此，耐药相关突变与LLV的关联性需要系统完善相关患者的耐药检测。

CHB患者长期维持低水平病毒复制远期危害显著[5,9]。本研究显示高HBsAg定量、高HBV DNA载量及HBeAg阳性是长期恩替卡韦经治CHB患者维持低水平病毒复制的独立危险因素。临床实践中对于长期恩替卡韦抗病毒治疗后LLV的CHB患者，可改用其他一线抗病毒药物或两种一线药物联合治疗[1]；对HBsAg定量、HBV DNA载量、HBeAg状态的动态监测亦不容忽视。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：陈贺负责课题设计，资料分析，拟定写作思路，撰写论文；傅涓涓、李丽、杨广德参与收集数据；潘修成指导撰写文章并最后定稿。