持续性血液透析患者感染丙型肝炎病毒的单因素分析

袁小莉 崔益鸿 孙慧 仲海峰

维持性血透(MHD)是治疗慢性肾功能衰竭和部分肝衰竭的有效替代方法，但由于该类患者的免疫功能低下，因疾病和透析导致各种营养素的丢失，在长期透析治疗过程中可能存在的技术操作问题和条件限制等因素，成为感染各种肝炎病毒的高危人群。国内有报道称[1]，接受MHD的患者丙型肝炎病毒(HCV)的感染率达3.24%～6.15%，在首次血液透析治疗后，该类患者的HCV阳性率即可达5.04%。MHD患者感染HCV后大多会出现肝功能损害表现，有5.0%～20.0%的患者出现肝炎肝硬化症状，部分患者甚至会发生原发性肝癌，降低了MHD患者的疾病预后[2-3]。本研究对近年来在我院血液透析中心行MHD治疗感染HCV患者的危险因素进行分析，探讨控制其有效的干预措施。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年1月—12月间在海安市人民医院血液透析中心行MHD治疗的患者240例纳入对照组，另选2018年1月—12月行MHD治疗的患者240例纳入观察组。经医院伦理委员会批准，患方知情同意；排除MHD前检测HCV阳性，吸毒史，冶游史，先天性或获得性免疫功能缺陷，肝肾功能终末期患者死亡失访者。对照组中男性112例，女性128例；年龄22～81岁，平均(51.6±9.4)岁；MHD时间0.5～11年，平均(4.2±1.9)年；每周透析1～3次，平均(2.1±0.4)次；慢性肾功能衰竭225例，肝功能衰竭15例；有输血史102例，手术史34例。观察组中男性113例，女性127例；年龄20～82岁，平均(51.8±9.5)岁；MHD时间0.5～12年，平均(4.3±1.8)年；每周透析1～3次，平均(2.2±0.4)次；慢性肾功能衰竭224例，肝功能衰竭16例；有输血史103例，手术史35例。比较两组的一般资料，具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)单因素分析 采集患者的年龄、性别、文化程度、职业、身高、体质量等一般资料，记录原发疾病、乙型肝炎病史、糖尿病病史；MHD治疗的方式、年限、频率、地点，有无输血史和手术史。抽取患者空腹的上肢静脉血，分别检测CD4+/CD8+水平，血红蛋白、血小板；血清白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆固醇等肝功能指标；血清尿素、肌酐、β2-微球蛋白等肾共指标；抗-HCV、HCV-RNA等HCV感染指标；HBV血清标志物、HBV DNA水平等HBV感染指标；人类免疫缺陷病毒抗体等指标的水平。从性别、年龄、乙型肝炎病史、糖尿病病史、手术史、输血史、透析年限、透析频率、异地透析史和复用透析器等方面，对对照组感染HCV可能原因进行单因素分析。

(二)干预措施 对照组给予血液透析常规措施；观察组根据单因素分析结果，采取针对性的干预措施。加强医护人员的培训，提高临床操作水平，对HBV和HCV感染患者分区透析；注重医患沟通，加强医疗风险意识；对患者进行健康教育，减少异地透析现象；对贫血患者临床药物干预，减少输血频率，接种相关疫苗，提高机体免疫力。

三、观察指标

观察两组的HCV感染认知度、HCV感染率、MHD不良反应率和患者满意度等指标。

四、统计学方法

结 果

一、MHD患者感染HCV的单因素分析

对照组行MHD的240例患者中，发生HCV感染13例(5.42%)。经单因素分析，在性别、年龄和糖尿病病史等方面差异无统计学意义(P>0.05)；在乙型肝炎病史、手术史、输血史、透析年限≥3年、透析频率>2次/周、异地透析次数≥3次和复用透析器等方面，是MHD患者感染HCV的可能因素。见表1。

表1 发生HCV感染的单因素分析

二、两组临床干预结果的比较

观察组的HCV感染认知度和患者满意度评分高于对照组，HCV感染率和MHD不良反应率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床干预结果的比较

讨 论

HBV感染的患者或者HBV病毒携带者，血清肌酐升高、总胆固醇和白蛋白降低、体质量较低，机体抵抗力和免疫力下降，在未做到严格分区透析时，会显著增加HCV的感染率，成为感染HCV的独立危险因素[4]。MHD患者的机体免疫力和抵抗力明显降低，在接受手术和输血输液治疗等过程中会增加各种医源性感染，特别是HBV和HCV感染的几率。有研究表明[5]，具有外科手术史特别是行肾移植的患者，感染HCV的几率显著高于无手术史的患者。在本研究中，既往具有手术史的患者，其HCV感染率较无手术病史的患者显著增高。行MHD的患者常因肝肾功能不全、胃肠道和透析治疗中失血、频繁抽血检验等原因，大多患有不同程度的贫血，较多患者需要多次输血治疗。极少数血液和血液制品的不合格、供血者处于HCV感染的窗口期、多次反复穿刺输血、无菌技术操作不规范等原因，均可导致HCV的感染。有研究结果表明[6]，MHD患者每接受200 mL的输血，感染HCV的危险性会增加1.8%，因此HCV的感染率会随着输血次数和输血总量的增多而增加。

MHD患者随着透析年限的延长和频繁透析治疗，多次反复的血管造瘘和穿刺、体外血液循环、长期置管等操作，可能会通过透析机器导致HCV感染；未做到严格隔离时，还会被隐性HCV患者交叉感染；部分透析机器的通量较高，HCV病毒粒子可渗透到透析膜外，导致患者感染HCV。有研究报道[7]，MHD患者的透析每增加100次，HCV感染的几率就会增加6.1%。本研究中透析年限≥3年和透析频率>2次/周的患者，HCV的感染率显著增加。部分MHD患者由于短期外出生活或旅行、因经济问题更换透析地点，可能会因为某地为HCV感染的高发区，或者无菌操作技术、相关肝炎病毒感染的检测、透析机器管理等欠规范，会增加HCV的医源性感染的几率。有研究表明[8]，假日透析现象和多次更换透析中心的患者，HCV的感染率会明显增加。在本研究中，异地透析次数≥3次的患者，HCV的感染率明显增加。透析器的复用可以改善透析膜的生物相容性，减少首次使用综合征，还能降低患者的经济负担。但是透析器在复用过程中，很难做到完全隔离和绝对的清洗消毒，可损坏透析膜的完整性和改变孔径面积，HCV颗粒通过未被察觉的纤维小破孔进入透析液中，从而引起HCV的交叉感染[9]。在本研究中，复用透析器患者的HCV感染率显著增加。

根据单因素分析结果，采取针对性的临床干预措施。加强对医护人员的业务培训，提高HCV的防控能力，加强动静脉造瘘的血管穿刺的技术水平和日常照护能力；特别是对合并HBV感染的患者，透析机尽量专机专用，阴性区和阳性区分开。注重医患沟通，加强对患者的健康教育，杜绝重复使用透析器，减少和避免异地透析现象；进一步完善告知和知情选择制度，向患者讲清MHD过程中感染HCV的可能性，并签署知情同意书。加强无菌操作技术水平，避免对同一部位进行反复多次的穿刺，以免交叉感染。高危人员建立档案，个体化透析方案，定期检查乙型肝炎和丙型肝炎相关抗体，及时将不同的患者分开透析治疗[10]。严格掌握输血适应证，杜绝不良输血；对贫血患者早期使用铁剂、叶酸和粗红细胞生成素等药物干预，以纠正贫血，减少临床输血；对高危患者接种相关疫苗，避免HBV和HCV等多重感染的发生。经过针对性的临床干预措施，观察组患者的HCV感染认知度和患者满意度评分明显提高，HCV感染率和MHD不良反应率明显下降(P<0.05)，收到较好的临床效果。

综上所述，MHD患者感染HCV的单因素有乙型肝炎病史、手术史、输血史、透析年限≥3年、透析频率>2次/周、异地透析次数和复用透析器等方面。对存在这些高危因素的患者给予针对性临床干预措施，可显著提高患者的HCV感染的认识度，降低HCV感染率和MHD不良反应，改善疾病预后。