急性乙型肝炎相关肝衰竭的临床特征及预后分析

赖曼 刘海霞

成人感染HBV后，90%的患者可以治愈，但有1%～4%的患者可以进展为急性肝衰竭，甚至死亡。本文回顾性分析了急性HBV感染诱发的肝衰竭患者的临床资料，对比存活与死亡患者的临床表现特点。

资料与方法

一、 临床对象

2016年1月至2020年1月首都医科大学附属北京佑安医院收治的急性乙型肝炎病毒感染患者共392例，其中14例患者发生肝衰竭，男性 9例，女性 5例，年龄范围为19～67岁，年龄为(42.9±13.1)岁。收集急性乙型肝炎病毒诱发肝衰竭患者的一般资料、临床症状、治疗方式、结局及相关辅助检查资料。

二、 诊断标准

急性HBV感染诊断标准为既往无HBV感染史及家族史，临床表现为急性肝炎症状及体征，实验室检查可见转氨酶明显升高，或伴有胆红素升高；HBsAg、HBeAg、HBV DNA、抗-HBc-IgM阳性[1]。

急性肝衰竭诊断标准为急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素(TBil)≥10×正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)≤40%，或国际标准化比值(INR)≥1.5，排除其他原因；④肝脏进行性缩小[2]。

三、 统计学方法

结 果

一、临床资料

14例急乙肝相关肝衰竭患者中，12例患者有发热表现，8例出现恶心、呕吐、纳差等消化道症状，7例患者出现尿黄、眼黄，5例就诊时出现意识障碍。7例患者治愈，7例患者死亡，出现症状到住院的平均时间为4.2 d。

二、存活组与死亡组患者基线特征比较

存活组及死亡组患者的性别构成比和年龄以及入院时的ALT、AST、TBil、DBil差异无统计学意义。而肝性脑病分期、血氨、凝血酶原活动度(PTA)、甲胎蛋白，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

三、乙型肝炎病毒学指标特征

存活组中7例患者HBsAg均阳性，死亡组中6例患者为阳性；存活组中3例患者抗-HBs阳性，死亡组为2例；HBeAg存活组无患者检出，死亡组有1例患者检出；两组患者抗-HBe体均阳性，抗-HBc-IgM均阳性。存活组患者HBV DNA为(4.30±1.18)lg IU/mL，死亡组为(4.37±1.13)lg IU/mL，差异无统计学意义(t=0.108，P=0.916)。

四、治疗方法

入组的患者治疗方法有以下5种，①单纯核苷类药物治疗：存活组1例，死亡组3例；②核苷类药物联合激素治疗：存活组2例，死亡组3例；③核苷类药物联合激素及人工肝治疗：存活组2例，死亡组0；其中1例患者使用替诺福韦，另一例为恩替卡韦；使用激素均为甲强龙，首天剂量60～160 mg，后逐步减量，疗程为3～10 d；人工肝治疗均为血浆置换治疗，每次血浆置换量为2 000 mL；④激素联合人工肝治疗：存活组1例，死亡组0；⑤支持治疗：存活组1例，死亡组1例。

讨 论

近年来，急性乙型肝炎发病率逐年下降，而由其诱发的急性肝衰竭患者比例则更低，因此对于此类患者的临床研究较为少见，易误诊且无明确有效的治疗手段。

有文献报道，发热是急性乙型肝炎患者发生肝衰竭的独立危险因素[3]。本组患者发热为最常见的临床表现，大部分患者出现不同程度的发热。存活组与死亡组患者的性别比构成年龄，以及ALT、AST、TBil、DBil指标差异无统计学意义，但存活组的肝性脑病分期和血氨较死亡组低，而凝血酶原活动度及甲胎蛋白数值更高，差异有统计学意义，说明肝性脑病分期高，血氨高，凝血酶原活动度及甲胎蛋白数值低的A-ALF患者预后更差，可以考虑作为预测预后的指标。

表1 存活组和死亡组患者基线特征比较

文献报道，A-ALF患者HBsAg阳性率56%，急性乙型肝炎患者中78% HBsAg阳性[4]。本研究中，存活组患者HBsAg均为阳性，死亡组大部分患者HBsAg阳性。原因可能是死亡组患者的肝细胞破坏更多，自身免疫应答更强烈。由于同样的原因，急乙肝诱发的急性肝衰竭的HBeAg检出率也很低，仅有1例患者检出。其但两组患者的HBs抗原/抗体、HBe抗原/抗体及HBV DNA载量之间差异均无统计学意义。

目前对于A-ALF患者的治疗仍无统一定论，入组患者的治疗方案多样。纳入的患者中大部分使用了核苷类药物治疗，Tillmann等[5]报道拉米夫定可使无肝移植患者生存率明显高于对照组(82.4% vs 20%)；Yu等[6-7]的研究也表明早期应用拉米夫定可显著降低无全身炎症反应(SIRS)的HBV-ALF患者的病死率。但Dao等[8]的研究则表明，核苷类药物治疗组与对照组的病毒载量、INR及肝性脑病、总生存率和无肝移植存活率无并明显差异。考虑糖皮质激素具有强大的炎症抑制作用，入组患者中共有8例使用了激素治疗，Fujiwara等[9]的研究表明糖皮质激素联合核苷类药物(NA)治疗可使肝功能迅速恢复，生存率高于NA单药治疗。人工肝支持治疗也尚有争议，有研究表明使用分子吸附再循环系统(MARS)系统治疗的ALF患者6个月生存率与对照组无差异，但也有随机对照试验表明，大容量血浆置换可显著提高ALF患者的总体生存率，但其纳入的主要患者为对乙酰氨基酚过量的药物性肝损伤患者[10,11]。

综上所述，A-ALF患者发病率低，但病死率高，基线肝性脑病分期、血氨、凝血酶原活动度及甲胎蛋白是较为可信的预后指标。而对于此类患者的有效治疗措施尚无统一定论，需要进一步的临床研究。