犬胸外伤手术治疗案例分析

（1，上海骐奇动物诊疗有限公司 201499；2，上海果果宠物医院 201102）

1 病例及治疗方法

1.1 病例一

家猫，3 岁，母已绝育，体重3.8kg。主诉：该猫是厂子里饲养的，被自己员工的车子撞了，观察一个晚上，发现精神差，全身无力，带来就诊；一般检查发现左侧胸部有隆起、淤血肿；实验室检查：血常规、血生化检查（见表1）；X 线检查左侧胸部有肿胀（可疑肠道），超声提示膈肌破裂、膀胱尿道所见不清晰(可疑膀胱破裂)（见图1、2、3）。

ALKP、ALT 上升意味着肝脏损伤；CK 意味着心肌或者肌肉及神经的损伤，同时伴发炎症。

表1 血常规及生化结果

图1 侧位片

图2 正位片

图3 仰卧位保定常规消毒

治疗：采取手术治疗，手术方法：采取仰卧保定（见图3），实施全身麻醉，进行气管插管，实施正压换气控制呼吸，心电监护（见图4）。在靠近右侧血肿处做开口（见图5），从剑状软骨突的上部向下扩创，分离皮下组织暴露胸腔与腹腔（见图6）。可见大部分肠道游离到胸骨外侧皮内（见图7）。可见剑状软骨突正中处膈破裂，存在一定液体（见图8）。在耻骨前缘找寻膀胱未果，只能通过肾脏及输尿管顺延下来找膀胱（图9）。找到已破裂2d 之久的膀胱，已经缩成一个小点，血凝块严重稍微修整后采用3～0 可吸收线对浆膜层进行连续缝合（尽量不要穿透黏膜层）。修补好膀胱后，整复肠道，再对腹腔进行冲洗及吸引，冲洗时使用温热的生理盐水，反复冲洗、吸引几次。需要注意的是对胸腔冲洗需控制量及力度，再使用吸引机吸净胸腔内的液体，对破裂的膈疝采用3～0 可吸收线简单连续缝合闭合膈上的缺口（缝合时可以与一根肋骨合在一起缝合以增加其力量）。闭合膈疝后排除胸膜腔内气体。常规缝合腹腔皮肤。术后笼中静养，连续注射抗生素1 周，术后第2 天能走路，精神好转，开始喂食营养膏及罐头，小便正常，术后2 周拆线。随访1～3 月，未见异常。

图4 心电监护及心电图

图5 皮肤切口

图6 暴露胸腹腔

图7 肠道漏出

图8 膈破裂

图9 破裂膀胱

1.2 病例二

小鹿犬，雌性，4 岁，体重4.5kg。主诉：该犬被一哈士奇咬伤，腹部咬了几个牙齿洞，出血量多，无法站立。一般检查右侧胸壁塌陷，腹部有5 个牙齿洞，可视黏膜发紫，心音弱，心律不齐，右侧胸骨有4～5 根骨折；实验室检查：血常规、生化、血气值（见表2）；X 线检查右侧隔膜破裂，倒数1～6 肋骨骨折，见（图10）、（图11）。

图10 X 线检查

图11 X 线检查

表2 血常规、生化及血气结果

治疗：采取手术治疗，手术方法：采取左侧位保定，实施全身麻醉，进行气管插管，实施正压换气控制呼吸，心电监护。从胸腹联合处偏右侧切开，小心的分清腹腔的脏器、腹膜、隔膜、胸壁。先用浸有生理盐水的纱布覆盖创缘、脏器。首先处理肋骨骨折，手术方法病例一，依次用骨固定用的不锈钢丝逐一固定。其次修复隔膜，手术方法：牵拉隔膜的撕裂缘与胸壁的撕裂缘，逐一用可吸收线从腹向胸连续性螺旋式缝合，达到手术目的闭合胸腔。用温的生理盐水清洗胸腔，最大限度地肺扩张，并放入引流管，从创缘的膈肌联合右侧处插入引流管，抽出残留的空气和血液，直至胸腔为负压时，快速拔出引流管并闭合胸腔。最后用温的生理盐水清洗腹腔脏器，检查脏器状态后还纳入腹，用可吸收线依次连续性螺旋式修补腹膜。肌肉用非吸收线连续性螺旋式，皮肤用单纯性结节缝合。胸外围用绷带压迫包扎。术后加温，心电监护，静脉注射用药（多巴胺、羟乙基淀粉、18 氨基酸、头孢、细胞色素C 等）。该犬在术后5h 有轻微的眼睑、耳反射，未见小便排出，9h 后突然开始心律不齐，血压下降，呼吸困难，心电图T 波高出QRS波、R-R 间期延长、P 波缺损，抢救无效死亡。

T 波的异常怀疑出现心梗现象，而P 缺损，进一步断定窦房结病变，并导致心律下降，最终导致死亡。

2 讨论

以上两案例：（1）成功的随访1～3 月，未见气急、心律异常、肺部杂音的情况。（2）死亡的案例，分析后有以下几种情况：①外伤的面积过大，损伤严重；②失血过多，血氧下降，造成心脏缺血，血压下降；③手术时间过长，整个手术耗时4 个多小时，继发脏器感染，麻醉造成再次损伤；④术后未做胸腔引流，造成胸腔再次气胸；⑤外伤引起的猝死症。

胸外科手术具有一定的风险，所以对病畜进行术前评估十分重要。除对损伤的程度、性质、手术切除的范围等进行比较准确的评估外。还要对营养状况、年龄、及全身各主要器官的功能进行评估，以判断能否耐受手术和预测手术后可能出现的并发症。其中对胸外科手术影响最大的是呼吸、循环系统，故对心肺功能的术前评估尤为重要。血气分析：PaO2和PaCO2是评价呼吸系统的重要指标。心电图、超声心动图测定LVEF 可评价性血管系统的功能。

胸腔的术后护理非常重要，开胸术后心肺方面的严重并发症，通常发生在术后的3d 内，因此术后立即开始持续的心电监护，每4～6h 测一次体温，每天一次血气分析，可根据失血、血红蛋白的情况，给予适量全血、血浆及白蛋白。常规静脉输入氨基酸和脂肪乳，电解质及维生素；联合、大剂量、短时间使用抗生素，直至体温正常后2～3d 可停用；胸腔手术损伤较大，术后疼痛较严重，所以术后的止痛非常重要，可进行联合止痛的方法。术后12h 可进少量流质食物，第2 天可正常饮食。胸腔手术后可根据情况装置引流管，装置引流管后1～2d拔管，要随时注意观察引流的情况，直至引流的液体清晰，无发热、感染，引流量减少，呼吸音正常可拔掉引流管。

胸腔手术目前在宠物临床当中做的并不多，只是初级阶段，基本解决一些外伤，食道异物等病例。然而对宠物的胸腔、心脏、肺脏疾病也都需要手术治疗，有时甚至手术是唯一的治疗手段。