不同级别医院专科重症监护室转出病人家属迁移应激现状及影响因素分析

张 金

重症监护室(ICU)病人在病情得到有效控制好转后会转至普通病房。由于病人在转入ICU时病情危急，治疗时间也根据疾病情况有所差异，长时间的脱离家属照护，会使家属产生依赖性和不同程度的焦虑，甚至造成精神困扰或创伤应激，从而形成迁移应激、迁移性焦虑或转移性焦虑现象[1-2]。病人转出后家属对病人的照护方式由探视转变为陪伴护理，面对医护人员对病人护理方式的改变及对病人预后的担忧，易诱发ICU转出病人家属出现迁移应激障碍[3]。有研究指出病人和家属需看为一体，是生理、心理、社会依存而存在的共存体，在病人从ICU转至病房的过程中，其家属遭受到的迁移应激现象越严重，对病人的照护将呈现消极状态[1，4]。目前，北美护理诊断协会将迁移应激纳入护理诊断体系[5]。我国存在不同级别医院，而不同疾病的专科ICU病人家属是否呈现不同程度迁移应激障碍值得探讨和研究。因此，通过对影响因素的分析，对 ICU病人家属进行个性化合理的宣教指导，以促进家属对病人病情的了解，有利于后期康复，改善预后。

1 对象与方法

1.1 调查对象 根据湖北省统计局[6]公布的《分等级医疗卫生机构情况(2016)》中三级、二级综合医院的总数(某市三级综合医院19所，二级综合医院19所)，采用随机抽样法于2018年6月—2019年5月抽取三级医院3所、二级医院3所。为使样本有代表性，能反映不同专科转出病人家属迁移应激的现状，将抽到的医院为单位建立抽样框便利抽取神经外科重症监护(NICU)、呼吸内科重症监护(RICU)、心内科重症监护(CCU)、儿童重症监护室(PICU)4个专科580例ICU转出病人家属为研究对象。纳入标准：ICU观察或治疗时间≥72 h、计划转至普通病房的病人；每例病人选取1名家属，要求年龄≥18岁，为病人配偶或直系亲属、承担病人主要照顾任务和医疗决策责任者，无认知障碍且知情同意、自愿参加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 由研究者自行设计，经专家咨询后确定，包括家属的性别、年龄、文化程度、与病人的关系、居住地、宗教信仰、家庭人均月收入、是否有其他家属协助照护、获取疾病知识途径、病人入住科室、病人ICU治疗时间、病人年龄，专家咨询内容效度为0.92。

1.2.2 ICU 转出病人家属迁移应激量表 该量表是由 Hyun等[7]编制，用于测量 ICU转出病人家属的迁移应激水平，内容效度为 0.91，Cronbach′s α系数为0.83，研究者在征得原作者授权的情况下首次将英文版量表译为中文。量表共包含4个维度：迁移准备有6个条目，反映转出 ICU 后的分离焦虑；家属压力有4个条目，反映对治疗条件和环境改变的认可度；病人自我护理能力有5个条目，反映病人生命垂危的程度；迁移满意度有2个条目，反映对普通病房护理的担忧。各条目均采用 Likert 5 级评分法，完全不同意计1分，不同意计2分，不确定计3分，同意计4分，完全同意计5分，最低17分，最高85分，其中条目1、条目3、条目4、条目5、条目9、条目11、条目17为反向计分。总分越低表示研究对象的迁移应激水平越高，17～50分为高水平迁移应激，51～67分为中等水平迁移应激，68～85分为低水平迁移应激。后由周松翻译并测得该量表有较高的信效度，可适用于我国。Cronbach′s α系数为 0.81[8-9]。

1.2.3 急危重症病人急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ) APACHE Ⅱ评分是由Knaus等[10]提出用于评估ICU病人病情和预后的指标。APACHE Ⅱ评分系统是由急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和，理论最高得分71分，分值越高病情越严重。研究发现最终得分与疾病的严重程度密切相关[11]。 APACHEⅡ 评分被广泛应用于急危重症病人的病情评估[12]，APACHE Ⅱ评分系统由年龄评分、慢性健康状况评分、急性生理学评分(APS)等组成。年龄分为4个级别；慢性健康状况评分主要按非手术或择期手术、不能手术或急诊手术、无上述情况分为3个级别，APS评分包括体温、血压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、动脉血pH值、血清钠离子浓度、血清钾离子浓度、肌酐、红细胞比容、白细胞计数及格拉斯哥昏迷评分(GCS)等项目。各项目按偏离正常值的程度计分，最后得分为所有项目得分总和，分值越高提示病情越重。

1.3 调查方法及质量控制 因涉及不同级别医院和科室，在样本收集中有需要护理人员评估的工具，为使评价结果的一致性和研究的严谨，以保证数据收集的有效性，分别在不同的医院和科室筛选研究人员，研究人员纳入标准为：本科及以上学历、有一定科研基础、工作年限≥1年、知情同意愿意参加。统一培训明确本研究的目的和意义，本研究所用量表的各项细则，并建立微信联络群，由研究者本人及研究小组人员指导和负责，进行现场调查问卷，要求研究小组成员在微信群对有异议的结果进行结果探讨，以便结果达到一致性。

2 结果

2.1 病人及家属一般资料 病人年龄(58.64±21.66)岁，家属年龄(44.86±9.58)岁；家属文化程度：初中及以下150人，高中及中专125人，专科及以上305人；家庭月均收入：≤3 000元107人，3 001～5 000元252人，5 001～7 000元占196人，>7 000元25人；居住地：城市254人，郊区240人，乡镇86人。其余资料见表1。

2.2 家属迁移应激障碍的单因素分析(见表1)

表1 家属迁移应激障碍的单因素分析

2.3 APACHE Ⅱ评分与家属迁移应激障碍得分的相关性 APACHE Ⅱ评分与家属迁移应激障碍得分呈负相关(r=-0.467，P=0.000)。

2.4 影响家属迁移应激障碍的多元线性回归分析 自变量赋值见表2。影响家属迁移应激障碍的多元线性回归分析见表3。

表2 自变量赋值

表3 迁移应激障碍多元线性回归分析

3 讨论

3.1 不同医院级别、科室对家属迁移障碍的影响 本研究中入住三级综合医院较二级综合医院的病人家属迁移障碍程度低，NICU较RICU、CCU、PICU家属迁移障碍程度高，PICU家属迁移障碍程度最低。分析原因可能三级综合医院其医疗技术综合能力较二级综合医院更强，且更重视人文关怀和整体护理理念，病人转归较好，家属对疾病治疗和护理更有信心；NICU病人由于病情较重，病人多伴有躯体功能障碍，后续康复护理时间较其他科室病人需要更多时间，其家属在护理时不良情绪会更明显，其迁移障碍较严重[13-14]，PICU家属迁移障碍程度最低可能和父母对患儿转出的期望值更高有关，也有研究指出PICU家属对患儿疾病不确定感及焦虑较明显，主要体现在患儿入住PICU期间，因此对PICU的家属的不良情绪较多体现在入住期间，转出后的病人家属期望值会比其他科室家属高[15-16]。因此，应提高对不同入住医院及科室病人家属的关注，从而提高疾病康复的有效性。

3.2 病人因素对家属迁移应激障碍的影响 研究结果显示病人ICU治疗时间、APACHE Ⅱ得分对家属的迁移应激障碍有影响，病人住院时间越短，家属的迁移应激障碍得分越高、程度越轻，即迁移障碍得分和APACHE Ⅱ得分呈负相关，迁移障碍程度越轻其病人的病情越轻。可以总结病人入住重症监护室时间越短，说明病情较轻，家属在后续护理越有信心，能很好适应病人转出后的生活照料问题。与Chaboyer等[17]的研究者指出病人入住ICU时间越短，家属对医护人员照料的依赖相对较小，同时病情较稳定的病人，家属更容易照料。根据研究结果在后续临床工作中对入住ICU病人的时间管理中对时间长的病人，应增加家属探视时间，同时讲解病人护理要点，缓解家属的不适感。

3.3 其他因素对家属迁移应激障碍的影响 本研究中家属与病人关系、家属获取疾病知识的来源、是否有其他家属协助陪护对家属迁移障碍有影响，家属为病人父母或子女时其迁移应激障碍程度越轻，可能和其在照护角色中承担的角色责任更突出，和病人产生更强的心理共鸣有关，以便能更好接受照护病人的问题[18]，同时有其他家属协助陪护可共同承担照护工作，并增加有效的决策能力，从而减轻陪护家属的无助和疲劳感[19]。因此，有其他家属协助陪伴的家属其迁移性应激障碍程度较轻[20]。家属通过网络信息和医护人员指导，能更好了解疾病护理知识，提高个体对疾病的认知，从而减轻病人转出后的紧张情绪，因此医护人员与家属之间要有必要的信息交流与疾病相关知识的沟通是降低迁移应激发生率的重要原因。如能有效获取家属陪护情况，综合病人疾病状况，为陪护人员提供更多陪护和后续护理建议及指导，不仅关注危重病人救治率，且要对家属的其他需求有所重视[1，21]。

因此，本研究中病人家属迁移障碍的影响因素研究可受不同医院级别、不同科室、ICU治疗时间、家属与病人关系、家属获取疾病知识途径、是否有其他家属协助陪护的影响。在后续临床工作中可参考其影响因素，在保证医院消毒隔离原则下对病人家属制定个性化看护和探视时间，了解家属及病人需求。由于本次纳入研究的医院采用便利抽样，故不具很好的代表性，未来研究可采用执行研究的方法更能充分了解病人家属的需求及体验。