药枕盐熨疗法对椎动脉型颈椎病血流动力学变化的影响及疗效观察

陈 立，姚丽君，赵 立，付春桥，徐晓玉

1 西南大学医院，重庆400715；

2 重庆市第九人民医院，重庆400700；

3 西南大学药学院，重庆400715

* 通信作者：姚丽君，E-mail：1172992677@qq.com

椎动脉型颈椎病 （cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由颈椎骨质增生、颈椎不稳、椎间盘退变及颈部软组织损伤等多种因素所致，或直接压迫椎动脉，或刺激椎动脉四周的交感神经丛，导致椎-基底动脉系统供血不足而出现的一系列症状群［1］。 一项对颈椎病住院患者进行的流行病学调查分析发现，CSA 占比约为29.07%［2］。 CSA 作为颈椎病常见类型之一，目前临床相对手术而言，针灸治疗CSA 具有不可替代的优越性［3］，但治疗后复发率较高，医疗资源消耗多，因此加强CSA 防治措施具有积极意义。 药枕用于临床治疗与保健防病已有悠久历史，本研究以大青盐作为热导体，配伍中药以药枕盐熨的作用形式干预CSA，从其对两侧椎动脉血流动力学的机制角度出发，观察其临床疗效，为临床治疗提供科学数据。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1诊断标准 ①符合《中医病证诊断疗效标准》［4］中关于眩晕的中医诊断标准；②符合《椎动脉型颈椎病诊断标准》中关于CSA 的西医诊断标准［5-6］。

1.1.2纳入标准 ①符合CSA 的中西医诊断标准；②年龄20～50 岁，性别不限；③经颅多普勒超声（transcranial doppler ultrasound，TCD）检查，血流速度异常以基底动脉Vs＝（57±9） cm／s 为判断标准，高于此标准15%和低于此标准15%视为血流速度增高者和血流速度减慢者［7］；④受试者知情本研究并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 ①伴有其他分型的颈椎病患者；②其他眩晕症患者，如眼源性、耳源性、脑源性以及颅内肿瘤、神经官能症等引起的眩晕；③患有颈部肿瘤、结核、癫痫、颅内感染、脑血管意外、脑外伤、颅内及椎管内占位性病变、 脊髓病变等疾病的患者；④颈部外伤史，或有颈部畸形及手术史者；⑤合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、器质性疾病、精神病及重度骨质疏松等；⑥锁骨下动脉缺血综合征、自发性椎动脉病变患者；⑦围妊娠期妇女。

1.1.4剔除标准 因个人原因不能完成治疗和全程观察者。

1.2 一般资料

收集2016 年3 月—2018 年9 月在西南大学医院门诊诊断为CSA，且符合纳入标准，不符合排除标准患者，共计80 例，根据TCD 检查结果将所有患者区分为血流速度增快和血流速度减慢者，其中，血流速度增快26 例，血流速度减慢54 例，采用SPSS 17.0 软件随机序列生成模块按1∶1 比例将血流速度增快和血流速度减慢的病例数分别分为观察组和对照组各40 例，每组中血流速度增快13 例，血流速度减慢27 例。 研究中对照组中1 例脱落（患者未能按时治疗，中途退出），79 例患者接受了完整的干预和临床评估（观察组40 例，对照组39 例）。2 组性别、年龄和诊断分型进行组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1观察组 采用中药药枕盐熨治疗。 长柱形药枕制作：用棉布做成约30 cm×20 cm 的棉枕套，药枕方药组成：大青盐2 000 g，川芎500 g，吴茱萸250 g，混匀填充药枕，根据颈椎病治疗枕的研制资料［8］，建议男性枕高度调整约8 cm，女性枕高度约为6 cm。 使用时将药枕置于微波炉加热（中高热）3 min 取出，仰卧位，枕于头颈部，时间保持＞30 min，每日1 次，连续治疗4 周，未使用时装入塑料袋中密封。

2.1.2对照组 采取常规颈椎牵引＋蜡疗的物理治疗方法，使用电脑牵引仪（QYQ-02 型颈椎牵引床，杭州新强），以牵引布带包裹受试者的头部，维持颈椎前屈10°的姿势，持续30 min 的颈椎牵引治疗，牵引起始重量为体质量的10%，允许患者适当的自我调整，不超过体质量的15%，牵引同时予以20 cm×25 cm 蜡块热敷颈部，每日1 次，连续治疗4 周。

2.2 观察指标

2.2.1椎-基底动脉血流情况评估 TCD 检测采用由德国DWL 公司提供Multi-Dop®X 系列台式经颅多普勒系统。 检测时，嘱患者坐位，头部和颈部放松向前，避免颈部肌肉过于紧张，取头正中位，在枕骨大孔窗口放置探头，经枕窗（深度55～75 mm）探测双侧椎动脉，此操作由超声科医生完成。 记录左侧椎动脉（LVA）、右侧椎动脉（RVA）的收缩期峰值血流速度（Vp）、舒张末期血流速度（Vd）值及搏动指数（PI）数据变化，计算双侧椎动脉Vp 和Vd 均值为（LVA+RVA）Vp／2、（LVA+RVA）Vd／2，同时计算双侧Vp 和Vd 差值为|LVA-RVA|Vp、|LVA-RVA|Vd。

2.2.2ESCV 评分 参照《颈性眩晕症状与功能评估量表》（ESCV）进行颈性眩晕症状与功能的各项评分［9］。 该量表包含5 个项目：眩晕、头痛、颈肩痛、日常生活及工作、心理及社会适应。 每项均分为5 个内容，其中眩晕16 分（包括眩晕程度8 分，频度4 分，持续时间4 分）、颈肩痛4 分、头痛2 分、日常生活及工作4 分和心理及社会适应4 分，满分为30 分，评分越低，表示症状越严重，日常生活、工作受到一定程度影响，并伴随焦虑、抑郁状态。 以上评价指标分别于治疗前、治疗结束2 d 内完成。

2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。 计量资料服从正态分布以（±s）表示，治疗前后组内比较，采用配对样本t检验，2 组组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［4］，治疗前后进行症状和功能评分并计算改善的百分率。①临床治愈：眩晕等状消失，颈肩部能够正常活动，恢复正常工作和生活，疗效指数≥0.9；②显效：眩晕等症状明显减轻，颈肩部活动仍存在部分阻碍，不影响工作和生活，0.7≤疗效指数＜0.9；③有效：头晕、颈项痛等症状部分改善，颈肩部能轻微活动，症状部分改善，仍需进一步治疗，0.3≤疗效指数＜0.7；④无效：眩晕等症状无改善、稍有减轻或加重，疗效指数＜0.3。

3.2 治疗结果

3.2.1椎-基底动脉血流情况评估 见表2 和表3。

表2 2 组治疗前后双侧椎-基底动脉血流速度、搏动指数比较（±s）Table 2 Comparison of blood flow velocity and pulsatile index of bilateral vertebro-basilar artery between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治疗后类型治疗前（LVA＋RVA）Vd／2／（cm／s）30.04±2.421）16.87±2.591）31.62±2.74 17.41±2.711）组别n对照组观察组血流速度增快血流速度减慢血流速度增快血流速度减慢13 26 13 27（LVA＋RVA）Vp／2／（cm／s）62.85±4.70 36.56±3.84 63.38±5.47 35.72±4.09（LVA＋RVA）Vd／2／（cm／s）31.42±2.83 14.94±3.57 32.54±2.59 15.44±3.80 PI 0.95±0.05 1.04±0.12 0.96±0.10 1.08±0.13（LVA＋RVA）Vp／2／（cm／s）58.38±3.701）39.56±3.541）55.77±4.671）42.83±2.951）2）PI 0.90±0.041）0.98±0.101）0.85±0.101）0.92±0.121）2）

表3 2 组治疗前后双侧椎-基底动脉血流速度不对称性比较（±s）cm／sTable 3 Comparison of the asymmetry of bilateral vertebro-basilar artery blood flow velocity between two groups before and after treatment （±s）cm／s

注：与治疗前比较，1） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05.

组别对照组观察组n 治疗前治疗后|LVA-RVA|Vd 6.26±3.68 6.30±3.01 39 40|LVA-RVA|Vp 8.64±4.38 8.58±4.78|LVA-RVA|Vd 6.87±4.44 6.70±4.59|LVA-RVA|Vp 7.92±4.75 6.78±2.961）

3.2.22 组治疗前后ESCV 评分比较 见表4。

表4 2 组治疗前后ESCV 评分比较（±s） 分Table 4 Comparison of ESCV between two groups before and after treatment （±s）Scores

表4 2 组治疗前后ESCV 评分比较（±s） 分Table 4 Comparison of ESCV between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05.

组别对照组观察组n 39 40治疗前17.22±2.54 16.79±2.69治疗后21.73±3.391）23.13±3.151）

3.2.32 组疗效比较 结果显示，治疗后观察组总有效率达90.00%，高于对照组87.18%，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05），且2 组均未见不良反应。 见表5。

表5 2 组疗效比较（n，%）Table 5 Comparison of therapeutic effect between two groups （n, %）

4 讨 论

4.1 CSA 病因病机

颈部肌肉筋膜损伤及运动异常导致颈部血管收缩功能障碍时，多数伴随有不同程度的椎动脉血流速度减慢或血流量减少。 研究资料显示，椎动脉颅内段或颅外段闭塞时，患侧和健侧椎动脉的血管内径、血流速度与血管搏动指数都有特征性变化［10］。CSA 患者由于颈椎退变、椎体不稳定和钩椎关节增生所致骨赘刺激、椎动脉受压等，均可导致双侧椎动脉走形、结构、内径和血流动力学参数变化。 基于椎动脉机械压迫机制出发，孙刚毅等［11］取椎动脉三步松解法，可以十分有效地改善椎动脉的压迫情况，提高CSA 的临床疗效。因此，椎-基底动脉血流动力学变化在很大限度上反映了CSA 的病情与疗效。

椎动脉型颈椎病属于中医学“眩晕”“痹证”“项强”等病证范畴，本病病位在肾，肾主骨，主要是肝肾亏虚、筋骨失养，外受风、寒、湿邪侵袭，外邪留着经脉，或因扭挫损伤、气血瘀滞、痹阻不通，气滞、血瘀与眩晕发生密切相关。 中医治法当遵循气血为先、筋骨并重的治疗原则，外治法侧重以祛风散寒、活血消炎、舒经通络为主［12］。 中医脊柱康复倡导“以筋为主”的理念，关注功能及软组织平衡，从功能角度，强调对“筋肉”的治疗，以提高颈椎的稳定性［13］。头颈部为手足三阳经、督脉、阳维脉、阳跷脉集聚之处，颈项部局部取穴，对缓解颈部肌肉痉挛，增加局部血液循环，改善椎-基底动脉血流动力学的紊乱状态具有积极意义。 临床报道，针刺项三穴具有双向良性调节作用，能有效地改善椎-基底动脉血流速度［14］。

4.2 药枕盐熨疗法

目前，临床上中西医治疗CSA 以非手术治疗为主，但治疗相对周期较长，难以坚持，且复发率较高，药枕传统疗法防治越来越被更多患者所接纳。药枕用于防治颈椎病种类繁多，其通过枕内药物的吸收和枕形来实现缓解颈肌疲劳，改善头颈部供血，调整颈椎曲度，从而达到疏通经络、活血化瘀、调和气血以缓解眩晕、疼痛的目的［8］。 药枕挥发性成分不仅可以作用于局部，也可以调节全身的身体机能［15］。 药枕制作材料较为丰富，枕形多样，且枕芯内填充的药物使用亦有不同。 根据药枕临床治疗目的不同，选择不同。 利用矿物类中药的热容优势及药性特点达到加速发散作用，加大挥发性物质生物利用度，热熨治疗持久，其临床报道极少。

药枕盐熨法属于中医温通法的范畴，其以温热为特征，融合了温热之力与药物功效双重作用。 本次研究采用药枕盐熨疗法作用于颈部腧穴，以大青盐作为热导体，配伍川芎、吴茱萸。 大青盐，始载于《神农本草经》，名首见于《中药志》，不同民族药用情况不同，可见于外用法［16］。 大青盐理化性质具有一定的热容，停止加热后热量可以稳定在一段时间内，并缓慢均衡释放热度。 研究表明，粗颗粒大青盐热敷，具有活血消炎、散寒祛湿、舒经通络之功，可使机体内外局部环境得到改善，从而起到松解粘连、软化瘢痕、改善组织纤维化、促进损伤组织修复再生的作用［17］，配伍川芎、吴茱萸，具有辛温香窜、治风调血、温阳除痹之功。 现代研究表明，川芎含有四大类的多种生物有效成分，具有抗氧化、神经保护、抗炎和抗菌等活性［18］；吴茱萸含有收缩或舒张血管、改善血管壁重构、调节血压及血脂等主要药效成分［19］。药枕通过微波加热，发挥了药物和温热效应，大青盐热效应不仅加速其他药物的药性发挥，而且通过中药热传导和热辐射，温热刺激神经及其对应的动静脉丛，调节血流速度和血流量，改善动脉血供，并能缓解局部肌肉张力，增强镇静止痛的作用。

4.3 药枕盐熨疗法作用CSA 的机制

临床研究报道，中医有效治疗CSA，其治疗机制可能与改善椎-基底动脉的血流动力学有关［20-21］，TCD 可作为椎动脉型颈椎病的疗效评价指标之一［22］。 TCD 通过检测动脉血流动力学参数以及其他血流生理学参数，能够获得对椎动脉的诊断信息，旋颈诱发试验时行TCD 检查对颈椎病诊断具有较高的特异性和敏感性［7］。本次研究中，2 组CSA 患者均明显存在血流速度增快和血流速度减慢，PI 值增高，两侧血流速度不对称性增大。 经干预后对比研究显示，2 组椎-基底动脉血流紊乱状况均有所改变，观察组中椎-基底动脉血流速度明显增快或减缓，尤其对CSA 血流速度减慢患者的收缩期血流速度峰值影响较大，两侧血流速度不对称性分布减小，同时患者的临床症状缓解，颈椎功能改善。

通过中医辨证认为，药枕盐熨疗法作用于颈项部经络诸穴，可起到了通经贯络、调节气血、散寒祛邪等作用。 从理化性质角度，热盐熨刺激颈部深层脊神经、动静脉，调节血流速度和血流量，有利于局部缓解颈部肌肉张力，促进组织修复，有效纠正颈部生物力学失衡，可达改善循环、消肿止痛目的。 本次研究从血流动力学角度出发，研究结果表明药枕盐熨疗法可调节双侧椎-基底动脉血流速度，改善血管顺应性，缩小双侧血流速度差值，从而有效促进椎-基动脉的供血，其作用CSA 的机制可能与一定程度上解除了颈部血管收缩功能障碍有关。

5 小 结

综上所述，大青盐作为热导体以药枕盐熨的形式作用于CSA 具有良好疗效，其作用途径是通过对颈部热疗和加速药物有效成分发挥作用。 长柱形药枕枕型是否同时增加对头颈部的牵引作用需进一步研究。 需要利用肌电图、彩色多普勒超声、颈椎DR 及MRI 等多手段对颈肌、脊神经、颈部动静脉及颈椎曲度进行研究，以全面探索其作用机制。 另外，药枕盐熨疗法方法简单、易行，在安全性、节约患者时间以及减少医疗费用等方面具有明显优势，适于青中年长期伏案工作者及低头族，值得推广。