老年女性盆腔器官脱垂的治疗进展

熊静，童邦菊，兰侠

重庆市妇幼保健院妇产科，重庆400016

盆腔脏器脱垂指机体盆底肌肉、骨骼支持系统作用逐渐减弱，导致盆腔内直肠、子宫和膀胱等器官组织位置出现下移的一种疾病[1]。其中女性盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）作为常见类型之一，指盆腔器官在各种因素影响下导致盆底功能支持薄弱，进而造成盆腔脏器移位，从而自然脱出阴道外。其主要分为阴道前壁脱垂（膀胱、尿道膨出）、子宫（阴道穹窿）脱垂及阴道后壁脱垂（直肠膨出）[2]。轻者无明显症状，重者可伴有不同程度腰酸及下坠感、性生活障碍、尿频或排尿异常，外阴出血、感染等[3]。长此以往，虽不会带来生命危险，但亦给患者带来严重的生活和心理负担，影响生活质量。有研究[4]表明，30～50%女性存在不同程度的盆腔器官脱垂的情况。因受限于中国传统文化的影响，国内部分患者讳疾忌医，错过治疗最佳时间。

随着我国人均寿命增长和人口老龄化程度不断深入，以及老年人器官自身生理机能不同程度退化，女性老年盆腔脏器脱垂发病率已成逐渐上升趋势，并已成为影响中老年女性生活质量的疾病之一。有研究表示，我国60 岁以上妇女中POP 患病率高达20～40%[5]。

目前随着对此病的重视和研究深入，此病治疗方法分为非手术和手术治疗。随着手术技术和设备不断进步和完善，其疗效已得到国内外学者认可，但其创伤大、费用高及术后并发症带来一定局限性[6]。此外，老年患者多合并慢性内科疾病，手术耐受性较差。因此，非手术治疗因其无创性、费用低廉及安全性亦作为临床主要治疗方案之一。其中主要包括生物反馈疗法、生活方式干预、盆底肌训练及子宫托等。其中，子宫托作为治疗POP 公认的第一选择，已被美国妇产科学会推荐为POP 首选治疗方案[7]。但非手术治疗同时也存在特异性差、疗程较长及时限性，部分患者难以接受。

因此，两种治疗方案各有优劣，应仔细考虑老年患者各个方面因素影响，综合选取治疗方法。基于此，本课题小组成员查阅大量文献资料并结合临床经验，对治疗老年女性子宫脱垂方案进行综合性探讨，从而为日后治疗此病提供思路。

1 非手术治疗

非手术治疗因其无创性、费用低廉性及安全性被认为临床老年POP 首选治疗方案。其主要包括子宫托、生物反馈疗法、生活方式干预及盆底肌训练等。

1.1 子宫托治疗POP 子宫托作为治疗POP 公认的第一选择，已被美国妇产科学会推荐为POP 首选治疗方案。其适应症包括：（1）愿意使用子宫托的患者；（2）等待手术时缓解症状；（3）不适合或不接受手术治疗。子宫托主要分为支撑型（环形和框型）和空间填充型（牛角形和立方形）两类，其主要在物理支撑原理下将下垂组织和器官位置恢复至正常生理解剖位置，可有效缓解老年POP 患者相关症状，提高生活质量[8]。其安全性、疗效性、耐受性及操作性强已得到国内外广泛认可。周江妍等[9]通过收治POP-Q分级Ⅱ度及以上的老年POP 患者，采用PEIQ-7 问卷评分和POP-Q 分度作为观察指标，分别对治疗3 个月后、6 个月后及1年后进行观察，可发现子宫托能够缓解中老年POP患者症状，并具有无创、价廉等优点。

1.2 生物反馈疗法 生物反馈疗法作为近年来新兴非手术方法之一，其主要通过电流对阴道局部神经肌肉进行直接刺激，可将电信号、生物信号参量转换为视觉反馈信号，并利用电脑监测记录形成动态波动图形，对盆底深部肌肉、周围神经和其他组织血管扩张，从而改善阴道周围血液循环[10]。另外，盆底肌肉可接受被动训练，锻炼盆底肌强度，增强尿道周围肌肉功能，同时可对阴部神经刺激，唤醒机体本体感受器，从而提高神经肌肉组织的修复[11]。

1.3 盆底肌训练 盆底肌训练作为POP 干预方法，国内外文献早已有记载，如古代孙思邈提出的“摄谷道”和希波克拉底描述的沐浴时盆底韧带锻炼方法等。1948年，由美国学者Arnold Kegel 提出“凯格尔训练法”并得到广泛推广，成为盆底障碍性疾病的非手术治疗方法之一[12]。其作为一种简单的非侵入性方法，以盆底自主锻炼结合运动想象干预为主，自主训练增强盆底肌肉力量、盆底韧带及结缔组织韧性，促进中枢神经对盆底神经、肌肉的控制，增加盆底肌肉的协调性及控制力度，强化盆底肌肉群，进而降低盆腔器官脱垂程度[13]。其主要适用于长期、规律和按时盆底肌训练的老年患者。

1.4 针刺与灸法治疗 针刺与灸法则作为中国传统医学外治法，经过上千年不断进步和完善已被证明具有良好的临床疗效。中医认为POP 属“阴挺”“阴脱”等范畴，其发生和分娩密切相关，其病因病机多因老年妇素体亏虚，劳倦伤脾，气虚下陷，收摄无权；或因年轻时分娩处理不当，损伤胞络，胞络失系；或产育过多，房室所伤，肾气亏虚，冲任不固，带脉失约，无力提系胞宫。王琳琳等[14]根据《内经》“陷者举之，虚者补之，脱者固之”为治疗原则，针刺任脉气海、中极穴斜刺至关元、曲骨，有两针四穴的功效；子宫、提托经外奇穴及次髎、会阳，此针灸配方共同作用已到达调经理气，提升下陷、益气固胞作用，配合百会提升下陷，中脘、三阴交与足三里等穴达到补益肝脾肾，调理气血。增强益气升提、补肾固脱之效，以助阴挺回位。同时采取透灸法疗可达提经散寒、调理冲任、益气固胞之功效。灸法温热之功可渗透组织深层，加快盆腹腔血液循环，改善盆腹腔组织营养，胞宫、胞脉、盆底筋脉得以濡润，脏器功能及肌肉弹性恢复，提系有力。因此，两者共用可使阴挺下脱得以归位。改善产后盆腔器官脱垂患者的POP-Q分度，提高其生活质量。

2 手术治疗

由于部分老年POP 患者病情较重，加上非手术治疗特异性差、疗程较长及时限性等缺点，部分患者仍需选择手术治疗方案。目前盆腔器官脱垂手术方式多种多样，传统手术以切除膨出脏器为主，随着医疗水平和认知水平提高，部分老年患者治疗亦表达出对器官保留的强力意愿，另外手术技术提高为保留子宫提供了可行性。因此，国内外专家提出以保留子宫重建盆底支持结构为主的新手术方式。

2.1 传统手术 传统手术包括阴道前后壁修补术、曼氏手术、经阴道全子宫切除+前后壁修补术、阴道纵隔形成术等。其中阴式全子宫切除术主要利用女性阴道解剖生理结构进行盆腔手术，经宫颈阴道黏膜环形切口后，经阴道切除子宫，将阴道壁与膀胱处黏膜分离并修补，最后修补阴道后壁，减少了阴道前壁粘膜分离后创面暴露、渗血和术中出血量[15]。其具有痛苦低、出血量小、术后恢复时间快及并发症低等优点，主要对于POP-Q Ⅱ度以内脱垂者治疗效果最佳。但手术视野小，操作难度大，易伤及周围器官。随着手术不断深入和进步，阴式手术得以改良，其主要直接剪开子宫主骶韧带，切断不结扎宫颈诸韧带；切断和暴露子宫动脉主干，减少因盲目钳夹结扎导致的出血，一定程度上提高了手术的安全性[16]。

2.2 曼氏手术 曼氏手术是20 世纪初期兴起的传统手术，其主要包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术，多适用于Ⅰ度和Ⅱ度子宫脱垂患者，尤其是宫颈延长的患者[17]。由1888年英国曼市的Donald 创立，并在后来由Fothergil 加以改进，在阴道前壁作三角形切口，尖端在尿道下口，底在宫颈前，从而暴露宫颈两侧组织，将它缝合于宫颈前，以缩短主韧带。可锁紧阴道口，加长会阴体目的，不但可避免阴式手术创伤，还可保留宫颈和外阴阴道的完整性[18]。其手术时间短、出血少且易于接受。

2.3 现代手术 现代手术包括盆底重建术、骶棘韧带固定术及腹腔镜手术等。其中，骶棘韧带固定术（SSLF）是在1958年首次于欧洲通过该术式治疗子宫切除术后的阴道穹隆膨出，经过多年总结逐渐成为标准化成熟化的手术推广于临床[19]。SSLF 分为经阴道入路、经腹部入路和经腹腔镜入路。SSLF 主要将阴道残端的位置维持在坐骨棘水平以上，从而稳定阴道解剖正常生理结构[20]。适用于老年中重度子宫脱垂者，其具有操作时间短、手术范围小、术后自主排尿时间早、术后活动早等优点。但其依赖于生物材料，其耗材费用昂贵，因此部分老年患者难以接受。此外，盆底重建术是近年来新兴的新式手术之一，通过模拟重建盆腔支持结构，以特殊补片材料来修复盆腔器官脱垂患者的组织结构，从而代替盆底韧带等组织恢复盆底吊床结构，最终达到修复尿道、膀胱和阴道功能，达到盆腔周围肌肉和神经全面性修复[21]。其具有微创性、省时性及安全性等特点，可有效的修复受损筋膜和韧带，保留并强化盆底组织，使老年盆底功能得以恢复和重建。但是，由于需特殊补片材料来修复盆腔器官，在某些强大外力因素的诱导下会出现补片材料脱落等不可预知影响。

3 小结

目前，老年盆腔脱垂是老年盆腔脏器脱垂常见类型之一，指盆腔受各种因素影响下导致盆底功能支持薄弱，进而造成盆腔脏器移位，从而自然脱出进入阴道内。年轻时妊娠和分娩是引发老年POP 的重要原因，此外受限于上世纪经济和医疗条件，大部分患者未对此产生重视。因此，造成近年来老年POP 患者逐年增加的。轻者无明显症状，重者可伴有不同程度腰酸及下坠感、性生活障碍、尿频或排尿异常，外阴出血、感染等。长此以往，虽不会带来生命危险，但亦给患者带来严重的生活和心理负担，影响生活质量。

随着我国医疗水平和认知水平不断提高，老年患者和家属对此病重视程度亦逐渐提高。在治疗方法上分为手术治疗和非手术治疗。早在公元前2000年，非手术治疗记录已出现在医学文献上。非手术治疗主要包括生物反馈疗法、生活方式干预、盆底肌训练及子宫托等。这类疗法具有费用低、非侵入性、疗效佳及不良反应小等优点，是老年POP患者首选的治疗方案。

此外，当部分老年POP 患者采用非手术方法无效时，应立即采取手术方法从而避免病情加重。其中，手术治疗主要包括传统手术和新式手术。随着手术方式的不断进步和完善，传统手术的缺点已被现代先进手术方式逐渐弥补，但同时新式手术仍然存在一定欠缺性。

因此，非手术和手术治疗虽然方式较多，各有利弊，但在选择治疗方案时应根据患者病情、耐受性、年龄等综合因素考虑，提出个体化和精确化的治疗方案，从而提高老年POP 患者治愈率。此外，对于如何预防老年POP 发生，避免不必要治疗，将是下一个亟待解决的问题。