老年EH伴HF-PEF患者血浆NT-proBNP、E/A及LVMI值的变化及其诊断价值

吴兴雷，金叶

上海市奉贤区中心医院急诊医学科, 上海201499

部分慢性心力衰竭患者表现出左室射血分数(left ventricular eject fraction, LVEF) 呈下降趋势或正常，但伴有着组织充血或运动耐受降低等症状，也被称为保留射血分数心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HF-PEF）患者[1-2]，HF-PEF 其发病率约占心力衰竭总数的50%[3]。原发性高血压（essential hypertension, EH）是HF-PEF 的主要原因，老年人群中该病的发病率较高，且逐年增加，严重影响患者的生活[4]。目前，生物医学技术得到了迅速发展，生物标志物在HF-PEF 的诊断和治疗评价中具有重要的应用价值。目前，随着心脏成像技术的发展，超声心动图在诊断HFPEF 中的应用已在临床实践中得到广泛应用[5]，如何早期诊断HF-PEF，挽救生命，减轻患者负担是临床上一项重大课题。N 末端脑钠尿肽（Nterminal pro B type natriuretic peptide, NTproBNP）在心力衰竭的早期诊断和治疗中起重要作用[6]。本研究探讨老年EH HF-PEF 患者血浆NT-pro-BNP、二尖瓣口舒张早期最大血流峰值（Ratio of early diastolic to late diastolic velocity ofmitral blood flow,E/A）、舒张末期左心室内径(1eft ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室质量指数（left venticular mass index, LVMI,）的变化及其意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在上海市奉贤区中心医院确诊的老年EH 伴HF-PEF 患者90 例作为（HF-PEF 组）、另外90 例单纯EH 患者作为EH 组。纳入标准：（1）EH 患者的诊断标准参考《2016年中国高血压防治指南》中的标准，HF-PEF 患者的诊断标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 版》中的标准；（2）患者年龄≥65 岁；（3）超声检查HF-PEF 患者的LVEF%值>50%，无明显的左心室扩张，但是具有心力衰竭的相关临床症状。排除标准：（1）近6 个月内具有急性心肌梗死、冠脉介入治疗；（2）近3 个月具有脑血管病史、大手术等；（3）恶性肿瘤患者；（4）伴有免疫系统疾病、类风湿性关节炎；（5）伴有严重的糖尿病、血液系统疾病等。

1.2 方法

1.2.1 血浆NT-proBNP 水平检测方法 患者入院次日，抽取其空腹8 h 以上的静脉血4 mL，标本置于EDTA抗凝管中，轻轻混匀后静置于常温中1 h，取上层血浆待检，采用酶联免疫试验法检测血浆NT-proBNP 水平。

1.2.2 心脏彩超检查 采用美国GE 公司Vivid7 超声仪和M3S 探头。频率为2～4 MHz．在胸骨旁左室长轴观测得E/A、LVEDD 和LVEF。

分析并分析NT-proBNP、LVMI、E/A 值鉴别诊断EH 并发HF-PEF 的ROC 曲线图。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，本研究所有计量数据均符合正态或近似正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，2 组比较采用独立样本检验，计数资料的比较采用检验，绘制ROC 曲线分析并求取AUC 值；＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的一般资料比较 对比HF-PEF 组、EH组的一般资料，2 组差异均无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1 一般资料对比

2.2 血浆NT-proBNP 水平组间比较 HF-PEF 组患者的血浆NT-proBNP 水平高于EH 组，差异具有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者的血浆NT-proBNP 水平比较（±s）

表2 2 组患者的血浆NT-proBNP 水平比较（±s）

组别 NT-proBNP（ng/L）images/BZ_187_1092_703_1117_727.pngHF-PEF 组（ =90）EH 组（ =90）2881.7±663.2 1413.2±409.4 17.875 0.001

2.3 2 组患者的超声心动图检测指标比较 HF-PEF 组患者的E/A 值低于EH 组，差异具有统计学意义（＜0.05）；HF-PEF 组患者的LVMI 值高于EH 组，差异有统计学意义（＜0.05）；HF-PEF 组患者的LVEF、LVEDD 值与EH 组比较，差异无统计学意义（>0.05）。见表3。

2.4 2 组患者的血浆NT-proBNP、LVMI、E/A 值鉴别诊断EH 并发HF-PEF 的价值经绘制ROC 曲线，血浆NT-proBNP 鉴别诊断EH 并发HF-PEF 的灵敏度为88.20%、特异度为97.21%、ROC 曲线下AUC 值为0.940；E/A 值鉴别诊断EH 并发HF-PEF 的灵敏度为85.41%、特异度为94.39%、ROC 曲线下AUC值为0.922；LV 鉴别诊断EHMI 并发HF-PEF 的灵敏度为74.90%、特异度为88.17%、ROC 曲线下AUC值为0.827。见表4。

3 讨论

HF-PEF 是由左心室舒张期间心脏平滑肌松弛减少引起的心力衰竭。当HF-PEF 发生时，心肌的顺应性受损，心室肌的松弛能力减弱，导致心室舒张期间左心室充盈功能下降，心搏量减少，心室容量增加，导致心脏衰竭[7]。HF-PEF 的诊断主要是中心性左心室舒张功能障碍。有创性导管介入通常用于舒张功能障碍，但其特征在于侵入性，高成本，严重不良反应。近年来，超声心动图在检测心脏相关疾病中的应用日益广泛[8]。

二尖瓣E / A 可特异性地反映患者左心室充盈压的变化[9]，本研究结果显示：HF-PEF 组患者的E/A值低于EH 组，差异有统计学意义，分析原因是：HFPEF 的发生导致心室重构，影响心肌结构及功能，心肌变僵硬。HF-PEF 患者心脏进一步肥大，使左心室舒张功能显著降低。当E/A＜1 时，随着病程的恶化，心室充盈程度增大。在严重的情况下，二尖瓣回流是不明显的。

NT-proBNP 是一种激素，由心室肌细胞合成并分泌，这进一步有助于增加舒张期左心室，左心房压和左心房扩张，从而影响左心房作为左心室舒张泵的功能[10-11]。有研究发现NT -proBNP 可对机体水盐、血容量平衡进行调节，具有利尿、扩张血管等多种作用[12]。当心室室壁张力增加或压力增高时，NT-pro-BNP 水平升高，NT-proBNP 水平还与心衰严重程度有关。本研究研究表明HF-PEF 组患者的血浆NTproBNP 水平高于EH 组，差异有统计学意义，说明NT-proB-NP 可用作HF-PEF 患者的诊断指标。

左心室舒张末期充盈压升高，左心房和肺静脉压力增加，导致肺充血。研究发现[13-14]，HF-PEF 患者的心室收缩功能仅略有下降，但心室舒张功能障碍很常见，在本研究中，HF-PEF 组患者的LVMI 值高于EH 组，差异有统计学意义（＜0.05），它可以反映左心室收缩和重塑的功能，对心力衰竭的早期诊断具有一定的诊断价值。HF-PEF 组患者的LVEF、LVEDD值与EH 组比较，差异无统计学意义，表明患者的心功能随着HF-PEF 进展逐渐降低。

表3 2 组患者的超声心动图检测指标比较（±s）

表3 2 组患者的超声心动图检测指标比较（±s）

组别 LVEF（%） LVEDD（mm） E/A LVM I（g/m2）HF-PEF 组（ =90）EH 组（ =90）images/BZ_187_257_2654_282_2678.png55.8±4.9 57.1±5.3-1.709 0.089 48.41±4.20 47.53±3.88 1.460 0.146 0.90±0.17 1.21±0.15-12.972 0.001 128.0±15.6 97.5±11.3 15.021 0.001

表4 NT-proBNP、LVMI、E/A 值鉴别诊断EH 并发HF-PEF 的价值

基于以上研究基础，还发现，HF-PEF 组患者的LVMI 值高于EH 组，差异有统计学意义（＜0.05），这与姚青海等[15]的研究结果一致。本研究结果还显示：HF-PEF 组患者的LVEF、LVEDD 值与EH 组比较，差异无统计学意义。提示提HF-PEF 组患者虽无明显收缩功能不全，但NT-proBNP 仍会升高。NTproBNP 水平与心衰严重程度密切相关，而与舒张性心衰无明显相关。近一步的相关性分析发现，NT-pro-BNP 水平升高与患者发生心衰时组织缺血缺氧、心肌细胞凋亡、心脏收缩功能受损有关，心肌细胞凋亡还会使机体嘌呤代谢水平增加，此外还与肾脏血流减少有关。本研究发现老年EH 患者的NT-proBNP 和LVMI 呈正相关。无论两者是否参与高血压的发生和发展，其是否尽在HF-PEF 患者中存在关联还需要进一步研究。然而，NT-proBNP 可作为评估老年HFPEF 的指标之一，并可用于评估老年EH 患者的危险分层，为更好的临床治疗提供依据。

通过绘制ROC 曲线，发现血浆NT-proBNP、E/A 值、LVMI 值鉴别诊断EH 并发HF-PEF 的灵敏度、特异度均较好、ROC 曲线下AUC 值为0.922 均较大。

综上所述，老年EH伴HF-PEF患者NT-proBNP、增大，E/A 降低，检测上述三项指标对于诊断HFPEF 有一定的价值。