经尿道等离子和钬激光前列腺剜除术治疗大体积前列腺增生的比较研究

郭一俊，汤海，杨鲲，肖军，开凯，沈俞，苗帅，周任远

复旦大学附属华山医院静安分院（上海市静安区中心医院）泌尿外科，上海200040

良性前列腺增生症(BPH)，是影响老年男性下尿路症状(LUTS) 的最常见的病因之一。微创手术成为治疗前列腺增生的主要方式。其中钬激光（Holmium-YAG）前列腺剜除术(HoLEP) 和等离子前列腺剜除术(PKEP) 较为常用，都适合于任何体积的前列腺，及降低了围手术期并发症的发生率[1,2]。本研究中，我们通过评估PKEP 和HoLEP 治疗大体积前列腺增生(≥80 mL)的患者，比较2 种方法的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准: 所有患者术前均有良性前列腺增生表现，不同程度的排尿困难。均经B 超或MRI诊断为前列腺增生，体积≥80mL。排除标准: 排除前列腺癌史、膀胱巨大憩室史、逼尿肌收缩无力史、神经性膀胱功能障碍史、合并心脑血管疾病及不能手术的患者。分组: 所有患者分入PKEP 组和HoLEP组。对合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病的患者进行治疗至病情稳定。停用抗凝药物1 周，围手术期改用低分子肝素替代治疗。尿潴留患者留置导尿或耻骨上膀胱瘘，泌尿道感染者口服抗生素治疗。记录并比较2 组术前基线参数包括年龄、高血压史、糖尿病史、冠心病史、尿潴留、前列腺体积，国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL) 和术前最大尿流率(Qmax)；术中参数包括前列腺剜除术时间，组织清除时间，总手术时间，切除腺瘤重量，出血量(使用Desmonol 比色法，术后失血(L) =冲洗液用量(L) ×术后冲洗液总血红蛋白浓度/总血红蛋白浓度)，输血情况；术后参数包括住院时间、术后IPSS、QOL、术后尿失禁、尿路感染（尿培养）、术后排尿等并发症；术后在3 个月、6 个月、12 个月、18 个月进行随访，复查Qmax、PSA、IPSS 评分、QOL 评分。

1.2 手术方法

1.2.1手术设备ScanMed等离子发生器及电切镜系统，科医人双子星钬激光发生器及光导纤维，生理盐水作为工作介质和冲洗液。

1.2.2 手术方法 所有患者采用截石位，全身麻醉。由同一医生操作。合并膀胱结石的患者，碎石取石时间不计入本次研究统计。

PKEP组:采用26Fr 切除镜和PK 系统(ScanMed,China)，功率设置为电切160W，凝血80W。于精阜的近端，用切除镜尖端和环形膀胱颈部逆行的方式[3]。用推切分离显露外科包膜层，用铲形电极将增生腺瘤从外科包膜内侧分离，悬吊于膀胱颈12 点处，用电切环行无血切割，将前列腺组织切碎，用Ellic 冲洗器冲出前列腺碎块组织。

HoLEP 组: 采用26Fr 切除镜(Richard Wolf)和末端发射激光550?m光纤和100W Holmium-YAG激光源(Lumines Gemini, USA)。功率设置为80～100 W, 2～1.5J/s, 50～40 Hz。使用组织粉碎器(Versacut Morcellation, Coherent Medical Group, USA)。以外科包膜层次为参照，将前列腺中叶和侧叶从前列腺包膜内顶端逆行切开，推入膀胱。残余组织修整并止血[4]。然后用组织粉碎器在膀胱内对剜除下的前列腺腺体进行粉碎并吸出[4]。

1.2.3 术后处理 置入三腔20/22 Fr 导尿管，持续冲洗

12 h，口服抗生素抗感染3 d。术后3 d 拔除导管。术后患者在第3、6、12、18 个月门诊进行随访，复查Qmax、PSA、IPSS 评分、QOL 评分。

1.3 统计方法 (采用SPSS v21.0 软件进行统计分析。)分类资料采用卡方检验，连续资料采用 检验，以均数±标准差(M±SD) 表示，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线参数比较 180 例患者均顺利完成手术治疗。2 组患者在年龄、高血压史、糖尿病史、冠心病史、前列腺体积、术前PSA、Qmax、IPSS 评分、QOL评分、膀胱结石、尿潴留比较，无统计学差异>0.05。

2.2 术中结果比较PKEP 组前列腺切除时间(83.4±12.2）min（70.5±8.2）min,＜0.05；前列腺组织清除时间(47.1±8.2） min（36.6±8.6） min,＜0.05；总手术时间(130.5±15.2）min（107.1±12.3）min,＜0.05；均长于HoLEP 组，有统计学差异。PKEP 组和HoLEP 组出血量(88.5±25.2）mL（94.7±24.9）mL,>0.05 与切除腺瘤重量(72.5±18.0）g（70.4±14.1）g,>0.05 比较，无统计学差异。PKEP组术后住院时间长于HoLEP 组(6.0±1.3）d（5.5±1.1）d，＜0.05)，有统计学差异。详见表2。

2.3 术后结果比较PKEP 组和HoLEP 组在术后短暂尿失禁、泌尿道感染、尿道狭窄的比较中，没有统计学差异。2 组患者均无电切综合征、大出血、二次手术等严重并发症。2 组患者均未输血，见表3。

2.4 随访结果比较 在第3、6、12、18 个月的随访当中，有部分患者失访，但2 组中可随访的患者的PSA值、QOL 评分、IPSS 评分和Qmax 值比较，没有统计学差异，见表4。

3 讨论

一直以来，经尿道前列腺电切术(TURP) 是前列腺增生症手术治疗的“金标准”。但其手术方式的局限性，以及术中出血、手术时间长、组织切除少、电切综合征等，使TURP 并不适用于治疗大体积前列腺增生[5]。CUA 和EAU 提示TURP 主要适用于前列腺体积＜80 mL 的患者，而≥80 mL 的前列腺增生症患者可采用腹腔镜下前列腺切除术、开放前列腺切除术和TUKEP（双极）治疗[6]。PKEP 通过电极与回路电极产生回路而释放射频能量的特点，切割与止血效能明显优于单极的TURP，适合于任何体积大小的前列腺[7]。Gilling 等人提出了Holmium-YAG 激光前列腺切除术和组织粉碎术。其具有良好的爆破切割和通过组织消融止血的效应，可以应用于所有良性前列腺增生[8]。

表1 2 组基线参数比较

表2 2 组术中数据比较

表3 2 组术后数据比较

本研究中，2 组患者按相同的标准，最大限度地剜除前列腺包膜内的增生腺体，均顺利完成手术。Ho-LEP 组前列腺剜除时间、前列腺组织清除时间、总手术时间短于PKEP 组，有统计学差异。其可能是Holmium-YAG激光技术中的爆裂式组织切割比等离子技术中的钝性逆行组织推剥更有效。此外，在前列腺组织切除方面，与等离子切除相比，组织粉碎器可以缩短手术时间。2 组切除腺瘤重量无统计学差异。可以认为2 种手术方式都以前列腺外科包膜为界限，最大限度切除组织，改善流出道通畅，手术层面和效果近似。

无论是PKEP 组采用推剥止血，还是HoLEP 组采用切开止血，二者均能有效的止血。2 组术中出血量相似，未输血。

一些研究报道，PSA 的整体降低可以作为腺瘤完全切除的标志[9]。在我们的研究中，PKEP 和HoLEP术后PSA 的平均下降分别为74%和75%，可能高于文献报道的数据[10]。原因可能是前列腺更大，切除更为彻底。

尿失禁是前列腺增生术后的一个主要问题。本研究中，患者术后拔出导尿管后出现不同程度的急迫性或压力性尿失禁。PKEP 组16 例，HoLEP 组12 例，无统计学差异。这些患者在术后接受了盆底肌和膀胱功能恢复训练。23 例患者治疗1 个月后痊愈，5 例患者治疗3 个月后痊愈。没有患者出现永久性尿失禁。我们认为术后尿失禁除了与年龄有关的括约肌功能障碍和膀胱功能障碍外，还有多种因素。有研究表明，完全清除增生腺体，过多切除前列腺尖部腺体，可增加术后短暂性尿失禁。尿道括约肌在手术过程中受到机械牵拉损伤，即使是部分损伤，单纯保留尿道黏膜也不能获得满意的控尿效果[11]。此外，尿道括约肌功能随着年龄的增长而下降。与年轻患者相比，尿道括约肌组织可能更加脆弱和稀疏，这可能导致压迫组织引起的手术损伤的可能性增加[12]。膀胱功能障碍也可能是约25%的患者起尿失禁的一个独立的原因。年龄超过70 岁的患者术后尿失禁的概率会增加两倍[13]。

表4 2 组18 个月随访数据比较

PKEP 组有3 例尿道狭窄，HoLEP 组有2 例，均为后尿道前列腺膜部狭窄，无统计学差异。可能与镜鞘较粗或反复插入退出镜鞘导致尿道黏膜损伤有关。患者通过内窥镜下尿道内切开术治疗后改善。

PKEP 组术后尿路感染13 例，HoLEP 组术后尿路感染17 例，患者术后尿培养有阳性细菌。无统计学差异。年龄65 岁及以上的患者，术前置管，术后合并有糖尿病及长期留置尿管，可增加术后尿路感染的发生率[14]。适当的抗生素治疗可以降低前列腺增生症术后尿路感染的发生率。

此外, 2 组患者在术后第3、6、12、18 个月的随访中记录中，PKEP 组和HoLEP 组术后IPSS 评分、QOL 评分和Qmax 比较，无统计学差异。2 组治疗大体积前列腺增生症均有较好的疗效。2 组均无TUR综合征。生理盐水作为冲洗介质(TURIS)用于PKEP和HoLEP，可以明显减少液体吸收和避免TUR 综合征的风险[15]。

综上所述，在我们18 个月的随访观察显示，Ho-LEP 和PKEP 均是治疗大体积前列腺增生较为有效的外科干预措施。相较于PKEP，HoLEP 可以缩短手术时间和术后住院时间，可能更具优势。