达克罗宁胶浆联合右美托咪定对老年患者胸腔镜下肺叶切除术苏醒期躁动的影响

梁礼权，焦燕琴

1.江西省人民医院麻醉科江西南昌330006；2.江西卫生职业学院，江西南昌330052

近年来随着大气环境的不断恶化，肺部肿瘤的发病率不断增加，已成为影响现代人群健康的重要因素[1]。手术治疗是治疗肺部肿瘤的重要治疗方手段，而胸腔镜大量应用于肺叶切除术，术中使用双腔支气管实施肺隔离技术实现单肺通气是必不可少的，但双腔支气管导管具有较大管径，对患者气管有较大刺激效应，插管中可有效提升自身刺激体验。而拔管过程中受限于麻醉方式易引发血压、心率等指标的异常改变，需采用针对性措施以规避不良反应的产生，进而有效提升手术成功率[2-3]。围术期患者舒适俨然已成为临床麻醉医师关注的重点，胸外科手术后躁动在患者麻醉苏醒期极为常见，在老年患者发生率更是居高不下[4]。躁动期的患者常伴随着血压剧增、心率加快，严重者甚至可加剧患者伤口不适[5]。术后疼痛躁动严重者甚至可使患者出现精神方面错乱等诸多不适。右美托咪定常用于镇痛、镇静，达克罗宁胶浆常用于局部麻醉，本研究重点探讨在胸腔镜肺叶切除术中对患者联合应用二者麻醉药后躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2020年2月在江西省人民医院行胸腔镜肺叶切除术且年龄≥65 岁的106例老年患者为研究对象。纳入标准：（1）符合手术和麻醉的适应征；（2）具有较好的治疗依从性；（3）所有患者均行研究前沟通，根据自身意愿和实际病情接受治疗方式，并签署知情同意书。排除标准：（1）存在口腔气道呼吸道黏膜损伤；（2）所用药物存在特殊过敏及禁忌史；（3）因自身认知能力差、免疫能力差等原因而无法耐受研究。

分组标准：依据术前给药方案分为观察组和对照组，观察组患者给予达克罗宁胶浆联合右美托咪定（56 例），对照组患者给予右美托咪定（50 例）。本研究通过医院伦理委员会批准备案。

1.2 方法 2 组患者入室后，均常规局麻下形右颈内深静脉置管术建立静脉通路，同时桡动脉穿刺并监测直接动脉压力，对其血氧饱和度、心率、麻醉深度BIS等进行实时监测。对2 组患者静注舒芬太尼0.3g/kg、异丙酚2.5 mg/kg、维库溴铵0.25 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg 等行麻醉诱导数分钟，意识丧失后静注维库溴铵（0.15 mg/kg），患者持续面罩给氧去氮等肌松彻底后插入双腔支气管并纤支镜定位好，插管前对观察组患者双腔支气管涂抹达克罗宁胶浆，对照组患者则涂抹少量医用石蜡油，利用麻醉机行机械通气，术中监测PETCO2 在35～40 mmHg 之间。术中吸入七氟醚维持麻醉，瑞芬太尼0.1～0.2g/（kg·min）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）持续泵入，在手术进程中间断性联用维库溴铵，维持BIS 值于40～50 间，观察组手术结束前25 min 微量泵静脉输注右美托咪定1g/kg 持续泵入约15 min，对照组则在同等时间同等方法持续泵入等量生理盐水。停用麻醉药物，呼吸囊辅助通气送恢复室，不联用拮抗药物，让患者常规自然苏醒。

1.3 观察指标 （1）2 组患者围术期指标：患者恢复自主呼吸，呼吸自然空气下维持SPO295%以上时监测，包括睁眼时间、苏醒时间、拔管时间及麻醉药物用量等指标。（2）2 组患者拔管后镇静评分的比较：包括Riker 及Ramsay 镇静评分；①采用Riker 镇静评分法在拔管前进行评估[6]：1 分指患者不能唤醒；2分指患者安静；3 分指患者安静，能够唤醒，能服从简答指令但又迅速入睡；4 分指患者平静；5 分指患者轻度焦躁；6 分指患者躁动，经反复言语劝阻无效，需要保护性束缚；7 分指患者极度躁动。②拔管后5 min 采用Ramsay 镇静评分评估[7]。（3）2 组患者苏醒期躁动分级的比较：根据躁动评分表（SAS）进行评估[8]。（4）2 组患者血流动力学变化的比较：包括术后即刻（t1）及术后5 min（t2）时间段的平均动脉压（MAP）和心率（HP）[9]。

1.4 统计学分析 数据处理采用SPSS 26.0 统计学分析软件，t1、t2等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 检验；计数资料以例及百分率表示，组间比较采用检验，等级资料以等级表示，比较采用秩和检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料的比较 2 组患者各项基线资料存在可比性（>0.05）。见表1。

2.2 2 组患者围术期指标的比较 比较2 组患者围术期指标，结果表明：2 组患者各项围术期指标差异无统计学意义（>0.05）。见表2。

2.3 2 组患者拔管后镇静评分的比较 比较2 组患者拔管后镇静评分，结果表明：观察组患者的Riker 及Ramsay 镇静评分均低于对照组（＜0.05）。见表3。

表1 2 组患者术前基线资料的对比

2.4 2 组患者苏醒期躁动分级的比较 比较2 组患者苏醒期躁动分级，结果表明：观察组患者的苏醒期躁动评分低于对照组（＜0.05）。见表4。

2.5 2 组患者血流动力学变化的比较 比较2 组患者血流动力学变化，结果表明：随着时间的推移，所有患者的MAP 和HP 逐渐增加，而各时程研究组患者MAP 和HP 均低于对照组（＜0.05）。见表5。

3 讨论

胸外科手术患者大部分术后均有较为强烈术后伤口不适，其主要原因是由于术后疼痛、苏醒期导管刺激喉部（尤其是胸外手术中常用的双腔支气管气管导管其管径较粗且插管过程中对气道有显著滑动损伤及刺激），此外术后引流管、导尿管等对患者的全身不同刺激均可引起患者不同程度不适，这些不适都会影响手术疗效和患者预后[10-11]。

当前，老年胸腔镜手术患者在苏醒期易出现呛咳、体动反应、肌强直、全身躁动等，同时也会对患者的血流动力产生较大影响。本试验胸腹腔镜下肺叶切除术属于胸腹腔大手术，患者围术期应激反应大，机体交感神经常处于高张力状态，这些均可致使应激激素的大量分泌，将引发患者血压及心率异常升高。

临床上常规处理术后躁动措施为的药物如丙泊酚等处理，但大多数情况下若已出现躁动后加以补救一般效果均不理想。右美托咪定主要通过对中枢孤束核突出后a2 受体进行选择性兴奋，却可明显抑制脊髓交感神经释放的冲动，可有效规避血浆物质的释放水平，降低血浆去甲肾上腺素浓度、肾上腺素的表达水平，对应激反应产生一定抑制作用[12-13]。

达克罗宁胶浆具有刺激小、毒性小、穿透力强的应用优势，其可有效抑制触觉和痛觉，可止痛、止痒及杀菌皮肤层面；此外，达克罗宁胶浆对于皮肤及呼吸道表层的渗透作用更强。

表2 2 组患者围术期指标的比较（±s）

表2 2 组患者围术期指标的比较（±s）

项目 观察组（ =56） 对照组（ =50）images/BZ_133_2069_1454_2094_1478.png睁眼时间（min）苏醒时间（min）拔管时间（min）麻醉药物用量（mg）25.12±8.62 30.86±5.32 39.85±7.64 192.50±10.37 23.48±7.19 29.17±4.64 40.67±8.45 186.35±8.43 0.568 0.982 0.761 0.775 0.285 0.164 0.224 0.213

表3 2 组患者拔管后镇静评分的比较（±s，分）

表3 2 组患者拔管后镇静评分的比较（±s，分）

项目 观察组（ =56） 对照组（ =50）images/BZ_133_2069_1844_2094_1868.pngRiker 镇静评分Ramsay 镇静评分3.02±1.53 2.15±0.83 3.85±1.62 2.68±1.04 4.586 6.181＜0.001＜0.001

表4 2 组患者苏醒期躁动评分的比较[例（%）]

表5 2 组患者血流动力学变化的比较（±s）

表5 2 组患者血流动力学变化的比较（±s）

项目 观察组（ =56） 对照组（ =50）images/BZ_133_2030_2566_2055_2590.pngMAP（mmHg）t1 t2images/BZ_133_290_2844_315_2868.pngHR（次/分）t1 t2images/BZ_133_290_3094_315_3118.png85.26±10.54 99.43±11.38 4.568＜0.001 71.68±9.63 86.49±7.53 8.017＜0.001 93.43±8.56 112.72±10.91 9.459＜0.001 78.48±8.54 107.52±8.33 13.035＜0.001 4.986 16.653 15.247 12.548＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

本研究中，比较2 组患者围术期指标，结果表明：2 组患者各项指标比较差异均无统计学意义（>0.05）。既往研究同样证实，在全身麻醉患者中给予小剂量持续应用右美托咪定，可规避镇痛药物的使用剂量，促进血流动力学的稳定性，规避不良反应的产生，因而具有较好的应用安全性[14]。

本研究中，比较2 组患者拔管后镇静评分，结果表明：观察组患者的Riker 及Ramsay 镇静评分均低于对照组（＜0.05）。观察组患者的苏醒期躁动评分低于对照组（＜0.05）。分析原因在于达克罗宁胶浆可于气管表面生成合理、有效的表面麻醉，于呼吸道提升患者的耐受能力，在置管及拔管过程中可规避患者的生理反应，在提升患者耐受能力的同时有效降低躁动产生。既往研究同样证实，达克罗宁胶浆联合右美托咪定可有效规避苏醒期躁动的产生[15]。

本研究随着时间的推移，所有患者的MAP 和HP逐渐增加，而各时程观察组患者MAP 和HP 均低于对照组（＜0.05）。分析原因在于达克罗宁胶浆可使气管插管发挥麻醉效果，阻碍周围神经的表达，降低因操作对机体造成的刺激效应，进而维持血流动力学的稳定性。

本研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）本次研究样本选择缺乏充分随机性与全面性，可能存在抽样偏移，有待于纳入更多研究方法，充分分析各治疗方法对临床疗效的影响；（2）本次研究仅局限于胸腔镜手术，后续有待于扩展研究，分析其应用于其他类型手术的改善效果，更好地揭示其临床疗效的普遍性；（3）本次研究样本量一般，有待于后续继续改进方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在老年患者胸腔镜下肺叶切除术中应用右美托咪定联合达克罗宁胶浆具有安全、高效、稳定的应用优势，在规避患者躁动发生风险、维持血流动力学的稳定性等方面疗效满意，可获得满意的手术纠治效果；还可降低老年患者苏醒期应激反应，确保更高的苏醒质量。因此，建议依据实际情况优先选择右美托咪定联合达克罗宁胶浆治疗，有待于后续行进一步长时程、大样本量研究及临床推广。