超声引导下干针与体外冲击波治疗在老年足底筋膜炎中的比较

沈薇，谢南海，丛鑫宇，郑拥军

1.南通市第六人民医院疼痛科，江苏南通226000；2.复旦大学附属华东医院疼痛科，上海200040

跟痛症是多种足跟部疼痛综合征的统称，其原因有足底筋膜炎（plantar fasciitis, PF）、跟骨滑囊炎、跟腱损伤和神经卡压等，多表现为站立或行走时足部明显酸胀、疼痛。随着我国人口老龄化程度不断加深，老年PF 患者数也在增多。作为新兴的非侵入性治疗手段，体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）已被美国食品药品监督管理局批准用于治疗老年PF[1]。而针刺肌筋膜触发点（myofascial trigger points, MTrPs）的干针技术也同样被应用于PF 的治疗，并已取得了较好的临床疗效[2]。虽然目前已有ESWT 和超声引导下干针治疗与其他治疗相比较的报道，但尚缺乏这2 种治疗方式在老年PF 中的研究，故本研究将这2 种治疗方法进行对比分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年8月—2020年2月，选择南通市第六人民医院疼痛科收治的58 例老年PF患者作为研究对象。年龄60～76 岁，平均（66.6±4.8）岁，其中男性28 例、女性30 例，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）符合《临床骨科学》[3]中的PF诊断标准，晨起下地时足底近足跟处明显疼痛，行走一段距离后可稍缓解，休息一段时间后再次行走时足底部明显疼痛；（2）病程>1 个月；（3）年龄≥60 岁；（4）“第一步”-数字分级评分法（Numerical Rating Scale, NRS）>3 分（防止地板效应）[4]；（5）小腿三头肌和足底方肌中存在MTrPs；（6）X 线片无异常或仅有跟骨下骨刺。排除标准：（1）合并腰臀部疾患；（2）其他引起足底或足踝处疼痛的疾病如痛风、肿瘤；（3）既往有足踝关节外伤或手术史；（4）合并全身炎性疾病、严重的心脑血管疾病等；（5）凝血功能异常；（6）治疗前3 个月内接受过其他治疗。将患者按照随机数字表法分为干针组和ESWT 组，每组29 例。2组患者的年龄、性别、病程及身体质量指数差异均无统计学意义。本研究经过南通市第六人民医院伦理委员会审查。见表1。

1.2 研究方法 患者取俯卧位，触诊并标记患侧腓肠肌内外侧头、比目鱼肌及足底方肌中的MTrPs，即按压肌肉后产生酸胀感或特征性牵涉痛的肌紧张，平均数量为4 个。

1.2.1 干针组 局部消毒小腿及足底部后，使用超声诊断仪（柯尼卡美能达再启医疗设备有限公司，SONIMAGE HS1）扫描确认上述肌肉、重要的神经和血管，寻找标记部位内正常低回声肌纤维中的云雾状混合高回声信号点即为MTrPs 区。自标记点入针，在超声引导下将0.3 mm×75 mm 针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司）刺入MTrPs 区，采用快进快出手法刺激该区域2～3 次，超声下见肌肉自主抽动后予以留针3 min[5]，拔针后再次消毒。每周实施超声引导下干针治疗1 次，连续4 周为1 个疗程，共治疗1个疗程。

1.2.2 ESWT 组 使用冲击波治疗仪（瑞士STORZ MEDICA AG 公司，MASTERPLUSMP50）对标记点进行治疗。冲击频率为8Hz，能流密度为0.2mJ/mm2，每个MTrPs 冲击1 000 次，共4 000 次。每周实施ESWT 1 次，连续4 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。

上述2 种治疗均由同一位高年资主治医师实施。此外，所有入组患者均坚持每天进行非负重跖筋膜拉伸训练3 次，每次2 min[5]，治疗期间不接受口服药物等其他治疗。

1.3 评估指标 通过盲法，由另1 位医师在治疗前（T0）、疗程结束后4 周（T1）及疗程结束后12 周（T2）通过门诊随访对患者进行疗效评价。针对疼痛的评估，采用“第一步”-NRS[6]。患者根据晨起第一次下地时的疼痛程度圈出1～10 中最能代表疼痛程度的数字，数字越小，疼痛程度越轻。对于踝部的功能评估，采用改良的Roles and Maudsley 评分（Roles and Maudsley score, RMS）[7]，分别由1～4 分表示，分数越低表示踝关节功能越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料用例数（%）表示，采用检验；组内及组间治疗前后的比较采用重复测量的方差分析，＜0.05 时认为差异具有统计学意义。

2 结果

研究过程中纳入患者均无失访。干针组18 例患者在术后1～2 d 出现患侧下肢酸胀不适，均可自行缓解，其余患者未出现不良反应及并发症。

2.1 2 组NRS 比较 通过重复测量的方差分析发现，2组不同时间点的NRS 差异有统计学意义，且2 组的时间与组别存在交互效应。不同时间点两两比较显示，干针组T0时NRS 高于T1时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（4.66±0.16）分（95%：4.33～4.98）；T0时NRS 高于T2时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（4.55±0.22）分（95%：4.10～5.00）；T1与T2间NRS 差异无统计学意义（=0.54）。ESWT 组T0时NRS 高于T1时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（3.79±0.19）分（95%：3.41～4.18）；T0时NRS 高于T2时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（4.03±0.26）分（95%：3.50～4.57）；T1与T2间NRS 差异无统计学意义（=0.29）。简单效应分析发现，T0时2 组NRS 差异无统计学意义（>0.05），T1时干针组NRS 低于ESWT 组（＜0.05），2 组T2时NRS 差异无统计学意义（>0.05）。见表2。

表1 2 组一般资料比较

2.2 2 组RMS 比较 通过重复测量的方差分析发现，2 组不同时间点的RMS 差异有统计学意义，且组别对于RMS 的主效应有统计学意义。不同时间点的两两比较显示，干针组T0时RMS 高于T1时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（1.52±0.09）分（95%：1.32～1.71）；T0时RMS 高于T2时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（1.69±0.11）分（95%：1.46～1.92）；T1与T2间RMS 差异无统计学意义（=0.06）。ESWT 组T0时RMS 高于T1时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（1.28±0.11）分（95%：1.05～1.50）；T0时RMS 高于T2时，差异有统计学意义（＜0.01），差值为（1.48±0.14）分（95%：1.20～1.76）；T1与T2间RMS 差异无统计学意义（=0.14）。简单效应分析发现，T0时2 组RMS 差异无统计学意义（>0.05），干针组T1和T2时的RMS均低于ESWT 组同一时间点（＜0.05）。见表3。

3 讨论

人体的筋膜结缔组织包裹在肌肉和骨骼的表面，形成了一个连续完整的支撑体系。足底筋膜是起源于跟骨结节内侧、止于近节趾骨的结缔组织。当跟腱张力增高时，足底筋膜的张力也会随之增加，从而造成PF 的发生。PF 好发于中老年人，50 岁及以上人群的发病率约为10%[8]。目前，PF 的治疗方法包括局部激素注射、脉冲射频、富血小板血浆及内镜治疗等[9-12]。

本研究发现，2 组患者在接受治疗后4 周及12 周时的疼痛程度均较同组未治疗前有所降低，且踝关节功能较同组治疗前均有所提高，表明超声引导下干针治疗和ESWT 对于缓解PF 疼痛、改善踝关节总体功能都具有一定疗效。干针组患者治疗后4 周、12 周疼痛程度和踝关节功能均无差异，而在ESWT 组中也得到类似的结果，可见2 种治疗方式在治疗后3 个月内的疗效均较为稳定。组间比较提示，治疗后12 周干针和ESWT 在缓解疼痛方面的效果无差异，但在治疗后4 周时干针组疗效较优，因此干针可能起效更快。在改善踝关节功能方面，治疗后4 周和12 周时超声下干针治疗均优于ESWT。

ESWT是利用冲击波的空化效应造成深部组织的微损伤，从而释放化学介质，促进组织的自我修复。磁共振成像以及相关报道均证实了ESWT 对于PF 治疗的有效性[13-15]，与此次研究结果相符。此外，根据本次研究治疗后4 周时ESWT 缓解疼痛的效果较超声引导下干针治疗欠佳，治疗后12 周却无差异，可能与冲击波的时间依赖性有关[16]。

MTrPs 是骨骼肌中的异常敏感点，会造成肌肉紧张并形成条索。特定肌肉长时间地过度收缩被认为是MTrPs 形成的最重要因素之一。由Cotchett 等[17]提出的干针技术能够机械性打断功能障碍的运动终板完整性和极度缩短的肌节，从而缓解骨骼肌的紧张和痉挛，降低MTrPs 区域内的自发性电活动，改变MTrPs周围的生物化学环境，改善局部的血液循环。团队前期的研究结果及本研究均证实针刺MTrPs 能够缓解PF 患者的疼痛，改善足踝功能[5]。同时，本次研究中的2 组治疗方案均针对患者腓肠肌内外侧头、比目鱼肌及足底方肌的MTrPs 进行治疗，结果显示2 组均取得较好的临床疗效，这说明无论运用何种治疗方法，灭活MTrPs 对于改善老年PF 患者的临床症状均有一定作用，间接提示了MTrPs 与PF 的发生、发展存在一定关联。利用干针或ESWT 灭活腓肠肌、比目鱼肌、足底方肌的MTrPs，不仅能通过缓解小腿及足底筋膜的张力而减轻疼痛，还有助于恢复患者下肢整体肌肉力线平衡，从而进一步维持治疗效果。因此，进一步研究MTrPs 及其疼痛模式对于PF 的诊治至关重要。

表2 2 组NRS 比较（±s,分）

表2 2 组NRS 比较（±s,分）

注：与同组T0 比较，＜0.01；与ESWT 组同一时间点比较，＜0.05

组别干针组（ =29）ESWT 组（ =29）images/BZ_57_257_2487_283_2511.pngimages/BZ_57_257_2537_282_2561.pngT0 7.10±1.42 6.90±1.23 0.35 0.56 T1 2.45±1.02＊#3.10±0.98＊6.24 0.02 T2 2.55±0.91＊2.86±0.99＊1.55 0.22images/BZ_57_1730_2301_1756_2325.png358.73 244.99images/BZ_57_2064_2301_2089_2325.png＜0.01＜0.01

表3 2 组RMS 比较（±s，分）

表3 2 组RMS 比较（±s，分）

注：与同组T0 比较，＜0.01；与ESWT 组同一时间点比较，＜0.05

组别干针组（ =29）ESWT 组（ =29）images/BZ_57_257_2989_283_3013.pngimages/BZ_57_257_3039_282_3063.pngT0 3.45±0.51 3.59±0.50 1.09 0.30 T1 1.93±0.65＊#2.31±0.60＊5.29 0.03 T2 1.76±0.51＊#2.10±0.56＊6.03 0.02images/BZ_57_1730_2807_1756_2831.png130.51 95.70images/BZ_57_2064_2807_2089_2831.png＜0.01＜0.01

近年来，超声辅助针刺及微创介入治疗已经有所应用[5,18]。超声引导技术可以实时显示针刺路径，避免损伤神经、血管，不仅安全还有助于识别肉眼无法观察到的深部肌肉局部抽搐反应。本研究中，虽然并非所有干针组患者都能在超声下寻找到云雾状的混合高回声信号点，但所有患者均可在超声下观察到刺激MTrPs 所产生的自发性抽搐反应。在运用EWST 对MTrPs 进行治疗时，虽然也可诱发出肉眼可见的肌肉抽搐，但与干针组相比EWST 组诱发的次数较少，因此超声引导下干针技术对于MTrPs 的治疗更为直接、精准。

本研究尚存在不足：（1）目前EWST 对PF 的治疗在作用靶点、脉冲次数、强度和频率等具体操作细节上尚未形成规范[7,19]，因此要明确不同的能量、频率、次数等对于MTrPs 的影响，仍需要进一步的研究；（2）本研究未对患者的生活质量、PF 厚度进行相关的统计与分析，且仅随访12 周，因此只能对比观察2 种治疗方式在缓解疼痛和改善足踝功能中的近期疗效。

总体而言，超声引导下干针治疗和ESWT 对于老年PF 均有一定疗效，前者缓解患者疼痛起效更快，改善足踝功能的效果更佳。