外周血血脂水平与老年性白内障相关性研究

汤荔，李圣杰，唐冰花，曹文俊

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院检验科，上海200031

老年性白内障又称年龄相关性白内障（age-related cataract，ARC），是白内障最常见的类型，也是全球老年人致盲及视力损害最主要的眼病[1]。随着中国人口老龄化的加剧，在未来几十年ARC 将继续成为主要的公共卫生问题[2]。

ARC 的发病机制复杂，除了年龄以外有多种危险因素参与其发生发展，包括高度近视、糖尿病、肥胖、雌激素水平、高脂血症、血压、生活方式等[3-7]。在这些危险因素中肥胖、高脂血症、高血压与外周血血脂水平之间存在一定相关性。在一项中国人群血脂水平与ARC 的横断面病例研究中发现：低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDLC）和三酰甘油（triglyceride, TG）是ARC 的独立危险因素[8]，而姜腾轩等[4]的研究则认为高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoprotein cholesterol, HDLC）的降低会增加中老年人群发生ARC 的风险，而TG 与ARC 的发生无关，这些研究结果显示血脂水平是否与ARC 发生相关还没有一致的结论。因此，本研究通过回顾性分析方法，综合分析ARC 患者外周血脂水平，探讨血脂水平变化与ARC发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年12月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊并确诊为ARC患者280例作为观察组。纳入标准：（1）任一只眼睛中存在任何类型的ARC（皮质性、核性或后囊膜下白内障）或有白内障手术史（假性或无晶状体眼）；（2）无继发性白内障、先天性白内障或任何其他眼部疾病的病史；同时选取与观察组年龄、性别相匹配的健康体检者作为对照组（217 例），对照组无任何类型的白内障、继发性白内障、先天性白内障和任何其他眼部疾病的病史。排除标准：观察组和对照组均排除系统性疾病史，例如急性感染性疾病、肾脏疾病、自身免疫性疾病和癌症。

1.2 观察指标 观察组与对照组受试者禁食8 h 后，通过标准静脉穿刺采集血液，样本离心（3 000rpm，10 min）后获得血清用于检测外周血血脂指标，包括胆固醇（cholesterol, CHOL）、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A（apolipoprotein A, Apo A）和载脂蛋白B（apolipoprotein B, Apo B）。所有研究对象均知情同意。

1.3 研究方法 采用回顾性病例对照设计，通过检索复旦大学附属眼耳鼻喉科医院临床数据库，查阅实验组及对照组的性别、年龄、身高、体重及外周血CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo A 和Apo B 的检测结果。所有项目均使用罗氏全自动生化分析仪Cobas c702 和原装配套试剂盒进行检测。血清CHOL、TG、HDL-C 和LDL-C 采用酶比色法测定，血清Apo A 和Apo B 的水平采用免疫比浊法测定。为了确保检测系统准确性，生化分析仪每天对室内质控进行监测，每月的变异系数控制在3%～5%的范围内，批间结果无显著性差异。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov 检验评估数据正态性。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2 组间分类变量比较采用四格表2检验，连续变量比较采用独立样本 检验。在单因素分析的基础上，对年龄、性别、体质量指数（body mass index, BMI）等混杂因素进行校正，进行多元Logistic 回归分析，＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本资料 观察组共纳入280 例，其中男性140 例（50%），女性140 例（50%），年龄为55～89岁，平均（65.6±7.3）岁；对照组共纳入217 例，男性109 例（50.23%），女性108 例（49.77%），年龄为53～78 岁，平均（66.0±7.1）岁。观察组与对照组间年 龄（=0.691，=0.490）和性别（2=0.003，=0.959）差异均无统计学意义，2 组具有可比性。在男性和女性亚组中，观察组和对照组年龄（男性，=0.392，=0.696；女性，=1.52，=0.130）差异无统计学意义。见表1。

2.2 血脂指标的单因素分析 单因素分析显示观察组CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo A、Apo B 水平均高于对照组，且差异具有统计学意义（＜0.05）。见表2。在男性和女性亚组中，观察组CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo B 水平高于对照组，差异具有统计学意义（＜0.05）。见表3。

2.3 血脂指标多因素分析 将单因素分析中的血脂指标作为自变量，有无ARC（有=1，无=0）作为因变量，采用Model A [校正年龄、性别(男=1，女=2）]和Model B [校正年龄、性别(男=1，女=2）、BMI ]两种模式进行多因素Logistic 回归分析。结果显示CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、Apo A、ApoB 及BMI 的升高者发生ARC 的可能性高于未升高者。见表4。在男性亚组和女性亚组中CHOL、TG、HDLC、LDL-C、ApoB、BMI 升高与ARC 的发生相关，且与男性相比，女性HDL-C、LDL-C 和ApoB 升高患ARC 的风险更高。见表5。

3 讨论

表1 观察组与对照组基本信息

表2 观察组与对照组间血脂指标的单因素分析

表3 不同性别间观察组和对照组血脂指标的比较

表4 观察组影响因素的多因素Logistic 回归分析相关指标

本研究中发现（1）无论是女性还是男性患者，观察组的血清CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、ApoB水平均高于对照组；（2）在调整了年龄等潜在混杂因素后，结果显示血清CHOL、TG、HDL-C、LDLC、ApoB 的升高与ARC 的发生呈显著正相关，且女性HDL-C、LDL-C 和ApoB 升高发生ARC 的风险可能更高；（3）观察组BMI 指数高于对照组，提示BMI 较高的个体ARC 发生的风险更高。

研究表明高脂血症是ARC 的危险因素，但是迄今为止，尚没有研究阐明血脂的变化如何影响ARC的发生和发展。在一项白内障与血脂、葡萄糖和抗氧化活性相关性的病例对照研究中发现，血清TG、CHOL 和LDL-C 升高与白内障的发生有关[9]，Li 等[8]的横断面研究也同样发现LDL-C 和TG 是ARC 的独立危险因素。有研究认为高血脂会加剧动脉硬化程度，使眼部动脉硬化，当眼部的微循环发生障碍，引起晶状体缺血缺氧，晶状体营养失衡，代谢障碍，从而促进白内障的形成[10]。此外，胆固醇占晶状体纤维总脂质的40%，有研究发现白内障的发展与晶状体纤维中脂质变化有关，特别是与这些细胞内胆固醇的积累和再分布增加有关。一些直接和间接的证据也提示氧化胆固醇衍生物参与了白内障的发展。这些衍生物会诱导广泛的细胞毒性作用（活性氧过度生成；磷脂酰化），可能促进了白内障的发生和发展[11]。本研究也发现ARC 患者血清CHOL 水平升高，因此我们推测外周血胆固醇水平升高可能影响了胆固醇在晶状体纤维细胞中水平和/或分布，从而改变了晶状体性状，增加了ARC 发生和发展的风险。

表5 不同性别观察组影响因素的多因素Logistic 回归分析

在一项针对韩国特定人群的横断面研究发现女性HDL-C 水平降低与白内障显著相关[12]，姜腾轩等[4]的研究也认为低水平的HDL-C 是ARC 的危险因素。动物研究表明，在低HDL-C 诱发的糖尿病大鼠中，糖尿病性白内障会加速发展[13]，低水平的HDL-C 引起的炎症和氧化应激可诱发白内障的形成[14]。但是，近期的一些研究却发现HDL-C 的水平与ARC 的发生无相关性[8，15]。本研究则发现观察组的HDL-C 水平高于对照组，相关机制还需要进一步的探究，可能与ARC 的类型（有研究认为低HDL-C 水平与皮质性白内障之间可能相关）、HDL-C 亚型水平的变化、个体的遗传和环境因素等有关。

此外，本研究还发现HDL-C、LDL-C 和ApoB水平升高的女性发生ARC 的风险更高。在一些性别与白内障关系的研究中也显示，女性发生ARC 的风险更高，由于内源性雌激素是脂类代谢和脂质氧化的重要调节因素，雌激素含有酚类结构，具有强大的抗氧化活性，因此能有效地防止LDL-C 和极低密度脂蛋白（VLDL）的氧化[16]。而氧化应激被认为在白内障的发生中起到重要作用。因此雌激素可能可以延缓白内障的发生和发展。绝经期女性卵巢功能下降导致雌激素分泌减少，因此绝经期雌激素的戒断作用可能会影响体内血脂水平并导致女性白内障的发病风险增加[17]。

流行病学显示，BMI 与白内障的发生存在不一致的关联。本研究发现，观察组的BMI 高于对照组，与ARC 的发生呈正相关。Pan 等[18]认为白内障患者血浆瘦素（主要由脂肪细胞表达的一种细胞因子）水平升高，增强了活性氧积累。而氧化应激与白内障的发生有关；其次，肥胖人群的全身性炎症水平较高，可能促进白内障的发展；此外，肥胖者的其他系统性并发症如糖尿病、高脂血症等较多，这些均为白内障的危险因素。

综上所述，脂质代谢异常可能是ARC 发病的重要影响因素之一，外周血脂成分CHOL、TG、HDLC、LDL-C、ApoB 可能不同程度的参与ARC 的发生和发展。此外由于受到雌激素水平影响，相较于男性，HDL-C、LDL-C 和ApoB 升高的老年女性可能有更高的ARC 患病风险。。因此，关注外周血脂水平，合理膳食，控制体重对于预防和延缓ARC 的发生发展有一定的积极的作用。