持续性非卧床腹膜透析患者发生首次相关性腹膜炎的危险因素分析

铜陵市人民医院肾脏内科，安徽 铜陵 244000

腹膜透析是终末期肾脏病（ESRD）患者有效肾脏替代治疗的方式之一。而持续性非卧床腹膜透析（CAPD）不仅可以持续不间断地进行透析过程，对中分子物质清除比较充分，还可较好地保护患者的残余肾功能，对其他器官和系统造成的损伤和影响较小，可有效改善患者的生活质量，临床上应用广泛。腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析最常见的并发症，是导致腹透失败、退出甚至患者死亡的重要病因[1]。近年来，随着对腹膜透析技术的不断改进和完善，以及对PDAP的认识和重视，PDAP的发生率已逐年下降[2]。但由于可能影响PDAP发生的病因较多，因此临床上对其认识尚未有明确统一。本研究通过回顾性分析94例CAPD患者发生首次PDAP的各项临床资料，探讨其发生首次PDAP的危险因素，为减少PDAP的发生提供预防策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取回顾性研究，收集2015年1月—2020年1月我院肾脏内科收治的新诊断慢性肾功能衰竭患者，采取腹膜置管透析治疗并能长期规律随访的CAPD患者94例。男48例、女46例，年龄25～84岁。原发病为慢性肾小球肾炎44例，糖尿病肾病30例，高血压性肾病6例，梗阻性肾病7例，多囊肾4例，狼疮性肾炎3例。纳入标准：年龄≥18岁；在本院行腹膜透析置管术，接受规范化操作培训；行规律CAPD治疗，且透析时间＞3个月；临床资料完整；规律随访至终点时间发生。排除标准：透析时间＜3个月；继发腹腔脏器穿孔导致的腹膜炎；合并结核或慢性感染性疾病；随访资料不完整等。本研究获医院伦理委员会审查通过。

1.2 资料收集 收集所有CAPD患者的一般临床资料，包括：性别、年龄、慢性肾功能衰竭病因、BMI、24 h尿量、有无腹膜透析导管出口感染、有无合并糖尿病等；患者的基础血生化指标，包括：血小板、血红蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、磷、钙、甘油三酯和胆固醇、尿肌酐等；患者的透析指标，包括：腹膜透析1个月后的残余肾尿素清除指数[Kt/V，根据透析（后）血尿素氮水平、透析（前）血尿素氮水平、透析前尿素氮/透析后尿素氮（R）、每次透析时间（T，单位“h”）、超率量（UF，单位“L”）、透析后体质量（W，单位“kg”）等已知变量计算，KT/V=-Ln（R-0.008×T）+（4-3.5×R）×UF/W]；记录患者首次腹膜炎发生的时间和透析月龄等资料。

1.3 随访方法 所有患者规律随访6个月至3年，随访截止日期为2020年6月1日，随访终点是发生首次PDAP。腹膜炎诊断标准根据2016年国际腹膜透析协会（ISPD）对PDAP的诊断标准[3]：①临床表现为腹膜透出液浑浊、腹部压痛或反跳痛、伴或不伴有发热；②透出液中白细胞计数超过100×106/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上；③透出液微生物培养阳性。以符合以上2项及以上诊断为PDAP。依据腹膜透析期间是否发生过腹膜炎，分为首次发生PDAP组和非PDAP组。

1.4 统计学方法 所有数据采用Epi Data3.1软件录入并进行一致性检验，采用SPSS 18.0统计软件。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用χ2检验或Fisher确切概率法。将组间比较后有统计学意义的因素用逐步法筛选各个变量，引入到多因素非条件logistic回归模型（α=0.05），分析诱发腹膜炎风险的比值比（OR）和95%可信区间（CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDAP发生情况 随访期间，共有36例患者首次发生PDAP，发生率为38.29%（36/94）。

2.2 两组CAPD患者基本情况、生化指标和透析相关指标比较 两组CAPD患者在年龄、血小板、血红蛋白、白蛋白、尿酸、磷、甘油三酯和有无合并糖尿病等指标方面的分布差异均有统计学意义（P均＜0.01），见表1、2。

表1 两组CAPD患者性别、出口感染及糖尿病情况比较[例]

表2 两组CAPD患者基本情况、生化指标和透析相关指标比较[±s]

表2 两组CAPD患者基本情况、生化指标和透析相关指标比较[±s]

因素年龄（岁）BMI（kg/m2）血小板计数（×109/L）血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）尿酸（μmol/L）磷（mmol/L）钙（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）Kt/V首次发生PDAP组69.72±8.49 21.50±2.21 287.97±33.17 82.69±8.59 27.31±1.94 430.58±61.83 1.47±0.12 2.29±0.13 1.37±0.06 4.28±0.14 1.17±1.57非PDAP组62.97±8.75 21.74±2.73 236.86±31.52 89.34±5.72 31.78±2.80 394.74±38.55 1.29±0.20 2.32±0.21 1.43±0.07 4.30±0.12 0.89±0.12 t值3.681-0.447 7.491-4.114-9.125 3.122 5.411-0.715-4.006-0.544 1.074 P值＜0.01 0.656＜0.01＜0.01＜0.01 0.003＜0.01 0.476＜0.01 0.588 0.290

2.3 首次发生PDAP的危险因素分析 最终进入logistic回归模型的指标有5个，其中血小板计数升高、高磷和合并糖尿病是诱发PDAP的危险因素，而白蛋白升高和血红蛋白升高是减少PDAP发生的保 护因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 首次发生PDAP的多因素非条件logistic分析结果

3 讨论

慢性肾脏病患者逐年增多，严重危害了患者的健康，其中ESRD患者的增加对肾脏替代治疗的要求日益迫切，而腹膜透析目前作为临床上ESRD患者肾脏替代治疗的有效方式之一，可明显延长患者的生命。CAPD可使透析过程持续不间断地进行，较少影响患者日常生活，同时较长时间透析可让患者自我感觉良好，可改善精神状态和贫血，血生化指标稳定，作为临床常用的治疗方法[4]。然而，腹膜透析需建立腹部皮下通道和管路，每日需灌洗腹透液进出腹腔，如无严格的无菌操作，其可能会导致腹膜炎的发生[5]。目前临床上关于PDAP发生的危险因素尚未统一。为减少患者PDAP的发生，尚需研究可能诱发PDAP的危险因素，从而为实施早期干预、临床综合治疗提供策略。

本研究发现，CAPD患者首次发生PDAP的发生率为38.29%，与宁丽娜等[6]研究相似。且高龄患者发生腹膜炎概率较大，可能与高龄患者卧床时间相对较长、身体抵抗力差、腹透管出口护理以及自我护理能力差有关[7]。糖尿病肾病是进入透析治疗的重要病因之一，本组有30例采取CAPD的患者原发疾病是因糖尿病引起的终末期肾脏病，由于糖尿病患者存在复杂的代谢紊乱，合并有糖尿病的患者较易发生腹膜炎，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。

血小板不仅与血管损伤后的止血作用有关，同时与机体的免疫应答相关，临床上监测血小板计数与评价炎症程度和预后有着重要的意义。当机体发生炎性感染时，炎症刺激机体分泌细胞因子激活血小板，同时某些细菌成分也可与血小板结合而激活血小板。誉翠颜等[8]认为，早期血小板计数高是造成PDAP不良预后的独立危险因素。本研究也发现，首次发生PDAP组患者血小板计数较非PDAP组高，且经多因素非条件logistic回归分析发现血小板升高是诱发腹膜炎的危险因素，因此针对CAPD患者定期检测血小板计数并及时给予干预，可预防CAPD患者腹膜炎的发生。

患者营养状态较差，免疫力下降，发生全身各种感染的风险增加，也是引起腹膜炎发生的危险因素之一[9]。Mehrotra等[10]研究发现，经校正后腹膜透析患者的血清白蛋白水平＜30 g/L可增加心血管疾病死亡率3倍以上，与感染相关的死亡率风险增加3.4倍，但如果在6个月内血清白蛋白水平升高≥3 g/L，经校正后的病死率则明显降低。

白蛋白和血红蛋白是评估人体全身营养状态指标。本研究发现，首次发生PDAP组患者的白蛋白和血红蛋白水平低于非PDAP组，表明低白蛋白和低血红蛋白与CAPD患者首次PDAP的发生密切相关；多因素非条件logistic回归分析表明白蛋白升高和血红蛋白升高是有效减少PDAP发生的保护因素。因此，改善CAPD患者的全身营养状况可减少首次PDAP的发生。

尿酸一方面可通过抗氧化作用保护机体，另一方面尿酸升高引起高尿酸血症也可导致炎症的发生和发展[11]。目前，临床上关于尿酸水平与PDAP发生的相关性研究较少。Xia等[12]研究发现，血清尿酸水平升高是男性腹膜透析患者全因和心血管疾病病死率的独立危险因素。本研究发现，首次发生PDAP组患者血尿酸水平较非PDAP组高，但通过多因素非条件logistic回归分析未发现尿酸水平是首次腹膜炎发生的危险因素，与李庆根等[13]研究结果有差异。这可能与本次纳入研究的患者数量较少有关，今后可通过大样本多中心性研究进一步去证实。定期检测CAPD患者尿酸水平并适时加以调整，可能降低PDAP的发生。

Rivara等[14]发现，不论是腹膜透析还是血液透析，经白蛋白校正的钙≥10.2 mg/dL和血清磷≥6.4 mg/dL增加患者的死亡风险，特别是高浓度的血清钙和磷，与死亡风险增加有关。Liu等[15]也发现较高的磷水平、较低的血红蛋白和血清白蛋白水平是腹膜透析患者早期死亡的危险因素。随着腹膜透析时间的延长，腹膜结构的逐渐性改变，调节钙磷代谢能力逐渐减弱[16]。本研究也发现，首次发生PDAP组患者的血磷水平较非PDAP组高，表明如CAPD患者合并有高磷血症则易引起PDAP的发生，通过定期监测患者的电解质、低磷饮食、调节透析处方等调节钙磷平衡，可能降低PDAP的发生。

综上所述，CAPD患者首次发生PDAP的发生率为38.29%，血小板计数升高、高磷和合并糖尿病是导致CAPD患者发生PDAP的危险因素，而白蛋白升高和血红蛋白升高是减少PDAP发生的保护因素。腹透中心加强对腹膜透析患者的管理，认识这些可能诱发PDAP的病因和危险因素，通过提高患者全身营养状况，加强患者自我护理能力管理，定期监测患者血红蛋白、白蛋白、血小板、尿酸和电解质水平等，并在患者腹膜透析治疗早期加以干预，可有效减少PDAP的发生。