不同强度的中频脉冲电疗对脑梗死偏瘫患者肢体功能康复的疗效观察

彭闪闪，郭志勇，李世超，赵爽，刘春林，徐祥辉，陈惠云

1新乡医学院第五临床学院，河南 新乡 453000；2新乡市第一人民医院神经内科一病区，河南 新乡 453000

全球每年约有1 160万新发脑卒中病例[1]。其中脑梗死约占总数的70%，是临床较常见的脑血管疾病[2]。脑梗死会导致不同程度的肢体功能障碍，目前对脑梗死患者的康复治疗越来越受重视。近年研究表明，功能性电刺激（FES）例如神经肌肉电刺激（NMES）可以促进脑梗死患者肢体功能的恢复[3-4]。其中中频脉冲电疗是根据NMES的原理设计的治疗仪器，是将电极片粘贴在瘫痪肌肉的皮肤表面，当运动点（神经进入肌肉的点）被刺激时可以引起肌肉收缩。但目前对于治疗的最佳强度区间，仍尚缺乏相关研究支持。本研究探讨不同刺激强度的中频脉冲电疗对脑梗死偏瘫患者肢体功能康复的临床疗效，从而得出最佳刺激强度区间，为更好地促进偏瘫患者肢体功能康复、缩短治疗周期提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年3月—2020年3月在新乡市第一人民医院神经内科治疗的急性脑梗死偏瘫患者66例，其中男36例、女30例，年龄40～80岁、平均（60.5±2.5）岁。左侧偏瘫30例，右侧偏瘫36例。纳入标准：确诊为急性脑梗死，发病72 h内，有颅脑CT和（或）MR检查明确诊断；年龄40～85岁；入组时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为4～16分、改良Barthel指数（MBI）评分为40～60分、简化Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评分为50～95分、Brunstrom分期为2～4期。排除标准：既往存在肢体功能障碍者；脑卒中病情严重、意识障碍、明显失语、失用、严重认知功能障碍等不能配合者；有癫痫病史者；电极放置处皮肤破溃者；存在其他不能配合、不能耐受治疗频率的受试者。剔除与脱落标准：受试者在实验期间，由于病情变化考虑临时转院或提前出院者；患者极度不配合，因自身原因，自行退出者；患者干预期间，出现不适并发症，不能继续治疗者；未按照原治疗方案进行，影响最终临床疗效评判者予以剔除。患者均拥有相应的知情同意权，自愿在知情同意书签字。本研究经过医院伦理审核委员会审批通过。

1.2 预实验 本研究在进行中频脉冲电疗前，先进行了一次预实验，以确定中频脉冲电刺激强度的总区间。预先设定好时间和强度，通过表面电极作用在瘫痪侧麻痹肌肉上。脉冲宽度为50 ms，刺激强度从10 Hz逐渐增加到60 Hz，刺激电流强度保持12 mA，以达到使肩膀弯曲、肘部伸展、手腕和手指完全伸展的效果。刺激间歇设置为5 s开启和5 s关闭，每节肌肉每次刺激的持续时间为5 min。预实验结果表明，强度＜20 Hz的电刺激并不能引起瘫痪侧麻痹肌肉的明显收缩，而＞50 Hz的电刺激则会引起患者的强烈不适，并易造成肢体肌张力增高。因此，通过预实验确定了中频脉冲电刺激强度的总区间为20～50 Hz，作为分组和干预强度的依据。

1.3 分组方法 按随机数字表法分组，分为低频率组、中频率组、高频率组，每组各22例。根据预实验确定的中频脉冲电刺激强度区间20～50 Hz，并结合观察到的在间隔区间设置较小时肌肉收缩改善不明显的表现，综合考虑后决定将刺激强度区间以10 Hz为间隔进行分组。低频率组给予中频脉冲电刺激强度区间为20～30 Hz，中频率组给予31～40 Hz，高频率组给予41～50 Hz。在实际治疗过程中，因患者病情变化导致低频率组脱落5例、高频率组脱落2例，均予以剔除。最终的样本量分别为低频率组17例、中频率组22例、高频率组20例。三组患者的病情程度、性别、年龄等差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规治疗 根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018版），均给予抗血小板聚集、降脂、活血化瘀、营养神经、防治并发症、基础康复等常规治疗。

1.4.2 康复治疗 为避免患者出现上肢因屈曲状态使外展受限、下肢远端出现足下垂内翻、伸展受限等现象，避免患者因关节不能自主活动、导致关节僵硬后影响瘫痪侧肢体恢复的情况[5]，康复训练医师需指导患者采用正确的体位，训练患者被动活动关节，如上肢上抬要过肩、动作幅度需由小到大等。帮助患者经常进行翻身练习，避免长时间卧床。指导患者进行桥式练习、坐位训练、站位平衡训练等。帮助患者进行日常生活能力的练习，如穿脱衣服、洗脸、刷牙、进食、如厕、走路等。

1.4.3 中频脉冲电疗 在常规治疗后，患者生命体征稳定、神经缺损症状未再进一步加重时，开始进行中频脉冲电疗。使用北京益康来科技有限公司生产的YKL-B型电脑中频治疗仪。治疗开始时，用消毒棉签和酒精擦拭受试者电极片接触部位的皮肤，减少因皮肤电阻、皮肤表面油脂、汗渍、毛发等在一定程度上对电刺激的影响。然后将电极片放置在瘫痪侧麻痹肌群上，根据患者瘫痪情况选择伸肌群或屈肌群，上肢可选择肱二头肌群，下肢选择股四头肌群。对低频率组、中频率组、高频率组分别予以相应强度的刺激，治疗周期为2周，1次/天，每次治疗时间为20 min。

1.5 观察指标

1.5.1 神经功能 NMES治疗前及治疗2周后，采用NIHSS量表、Brunnstrom分期评估神经功能缺损，NIHSS与神经功能缺损呈正比[6]，Brunnstrom分期与神经功能缺损成反比。采用FMA量表评估运动能力，评分与运动能力呈正比[7]。

1.5.2 日常生活能力 NMES治疗前及治疗2周后，采用改良MBI评分[8]评估日常生活能力，MBI评分与日常生活能力呈正比。

1.5.3 治疗前后神经功能及日常生活能力指标的变化值 比较三组患者治疗前后神经功能及日常生活能力指标的变化值（⊿NIHSS、⊿Brunnstrom、⊿FMA、⊿MBI），以评价中频脉冲治疗后三组的改善程度。

1.6 统计学方法 应用SPSS23.0统计软件。计数资料采用χ2检验。服从正态分布的计量资料以±s表示，采用配对样本t检验比较治疗前后的评分差异。对不服从正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-Whitney U检验。采用levene检验评估方差齐性，多组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体患者治疗前后神经功能及日常生活能力指标比较 总体患者治疗后的Brunstrom分期、FMA评分、MBI评分均高于治疗前，NIHSS均低于治疗前（P均＜0.05）。见表1。

表1 总体及三组患者治疗前后的神经功能及日常生活能力指标比较（±s）

表1 总体及三组患者治疗前后的神经功能及日常生活能力指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与中频率组治疗后比较，#P＜0.05。

组别低频率组治疗前治疗后中频率组治疗前治疗后高频率组治疗前治疗后总体治疗前治疗后n NIHSS（分）Brunnstrom分期（期）FMA评分（分）MBI评分（分）22 17 8.76±3.93 6.53±2.74*#3.06±1.34 4.76±0.83*#38.41±24.99 50.06±22.63*#47.06±22.29 66.47±17.74*#22 22 9.64±4.63 5.55±3.36*2.86±1.25 5.36±0.66*34.05±22.41 56.86±20.77*47.27±24.53 72.05±21.97*22 20 9.34±3.76 7.10±3.24*#3.10±1.33 4.80±0.95*#35.90±23.98 47.55±22.51*#46.25±21.33 65.25±19.36*#66 59 9.28±4.10 6.13±3.41*3.00±1.28 5.06±0.84*35.93±23.36 53.78±23.16*46.86±22.45 69.57±20.19*

2.2 三组患者治疗前后神经功能及日常生活能力指标比较 三组治疗前NIHSS、Brunstrom分期、FMA评分、MBI评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。各组治疗后的Brunstrom分期、FMA评分、MBI评分均高于治疗前，NIHSS均低于治疗前（P均＜0.05）。治疗后，中频率组Brunstrom分期、FMA评分、MBI评分均高于低频率组和高频率组，NIHSS均低于低频率组和高频率组（P均＜0.05）。见表1。

2.3 三组患者治疗前后神经功能及日常生活能力指标的变化值 经单因素方差分析及LSD法，中频率组⊿NIHSS、⊿Brunstrom、⊿FMA均高于低频率组和高频率组（P均＜0.05）。见表2、3。

表2 三组患者治疗前后神经功能及日常生活能力指标的变化值比较（±s）

表2 三组患者治疗前后神经功能及日常生活能力指标的变化值比较（±s）

组别低频率组中频率组高频率组F值P值n 17 22 20⊿NIHSS（分）-2.23±1.78-4.09±2.30-2.25±0.91 7.383 0.001⊿Brunnstrom（期）1.70±1.10 2.50±1.10 1.70±0.97 3.884 0.026⊿FMA（分）11.64±6.61 22.81±10.14 11.65±7.80 12.002＜0.01⊿MBI（分）19.41±10.28 24.77±7.78 19.00±7.71 2.950 0.061

表3 三组患者治疗前后神经功能及日常生活能力指标变化值组间比较的统计值[P值，（95%CI）]

3 讨论

脑卒中患者多为中老年人群，会导致患者的脑组织受到损伤，从而导致不同程度的神经功能缺损，多数表现为运动能力下降，严重影响患者的日常生活能力[9]。大部分患者遗留肢体瘫痪、姿势步态异常、失语和无法生活自理等情况，给家庭和社会带来了巨大的负担[10]。对于脑卒中患者急性期不仅要关注药物治疗，而且要关注康复治疗[11]。研究表明，对急性脑卒中患者的康复治疗应尽早开始，最好在发病14 d开始，超早期开始康复训练对于帮助脑卒中患者提高日常生活能力具有显著意义[12-13]。

NMES是一种非侵入性的康复治疗手段，可以激活相应皮质环路，促进中枢损伤后神经肌肉功能恢复，早期应用可以帮助患者恢复肢体功能[14]。NMES促进急性期脑梗死患者肢体功能恢复的时期从发作开始的13.6 d至6周不等[15]。研究表明，肢体功能恢复的最大受益时间是在卒中后立即干预，并且随着时间的推移恢复速度逐渐缓慢[16]。这些事实可能提示NMES在脑卒中的急性早期明显有益。越来越多的研究表明，卒中后的运动恢复与脑损伤后细胞重组有关[17]。另有研究提出了NMES对肢体功能影响可能的神经机制[18]。NMES是利用神经细胞的电兴奋性，通过刺激支配肌肉的神经而达到肌肉收缩的目的，但是它要求所刺激的肌肉必须有完整的神经支配。因为完成一次反射必须有完整的反射弧，所以电刺激作用于神经细胞膜，能在神经元上产生动作电位，从而诱发肌肉收缩。Martindale等[19]研究发现，在慢性中风后遗症患者中，通过NMES的康复治疗，诱导了患者的初级感觉皮层与感觉运动相关皮质的某些可塑性变化，这可能解释了脑卒中患者的感觉运动得到改善的现象。Kampe等[20]研究表明，利用高分辨率的功能性磁共振对感觉运动区域进行定位，然后加用神经电刺激，刺激腕伸肌和屈肌可激活对侧感觉运动皮层，发现大脑中血氧水平增加，大脑组织灌注相应增加，瘫痪肢体功能恢复更明显。Blickenstorfer等[21]研究表明，对于中风后的慢性患者，同侧感觉运动皮层在肌电刺激触发的NMES治疗下，对改善肢体功能方面起着至关重要的作用。通过检索国内外研究，发现目前的研究仅证实神经肌肉电刺激对帮助偏瘫恢复肢体功能有明显效果，尚未有研究探讨最佳刺激强度。目前临床只能根据自身经验和患者感觉调节电刺激强度，但对于伴有失语、感觉障碍的患者就增加了困难，过高或过低都没有治疗效果。本研究结果表明，总体及各组患者治疗后的Brunstrom分期、FMA评分、MBI评分均高于治疗前，NIHSS均低于治疗前，提示中频脉冲电疗对改善脑梗死患者神经功能缺损的临床疗效显著；治疗后，中频率组Brunstrom分期、FMA评分、MBI评分均高于低频率组和高频率组，NIHSS均低于低频率组和高频率组，且中频率组⊿NIHSS、⊿FMA、⊿Brunstrom均高于低频率组和高频率组，提示中频率刺激强度（31～40 Hz）的脉冲电疗对改善脑卒中患者的肢体功能恢复疗效明显。

但本研究也存在不足之处。首先，由于此次样本量相对较小，对实验结果的解释应当谨慎。今后需要积累更大的样本量，用足够多的数据支持统计结果。其次，尚未进一步研究卒中急性期与运动功能恢复的关系。第三，所有受试者在运动恢复程度上均存在主体间差异，仍需结合患者自身实现个体化治疗。以后的研究中可以扩大样本量，从而在此基础上更精确化。

综上所述，中频脉冲电疗法对脑卒中患者的肢体功能恢复有明显疗效，且31～40 Hz的脉冲电强度效果最好，在临床应用中可以帮助临床医师作为参考。但使用过程中，仍需要根据患者的耐受性进行相应调整，从而达到个体化治疗。