乙型肝炎病毒感染E抗原阳性二胎孕妇母乳喂养意愿的质性研究

焦净 田瑞华 胡旖旎 杨新霞 姚欣 郭丽 齐亚倩 郭靖梓 杨培培 岳彩虹

(1.解放军总医院第五医学中心,北京 100039；2.首都医科大学附属北京佑安医院,北京 100069)

母乳是婴儿的最佳食品，乳汁中的多种成分可调节新生儿免疫功能，促进肠道有益菌生长，降低感染性疾病的发生率及严重程度，促进婴儿生长发育[1-2]，但是对于乙型肝炎病毒感染E抗原(HBeAg)阳性孕妇最担心的问题是母乳喂养安全性[3]。研究[4]显示HBeAg阳性产妇所娩婴儿注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)加乙型肝炎疫苗(Hepatitis B vaccine,HBVac)后,可接受HBeAg阳性母亲哺乳。随着国家“全面二孩”政策的开放，HBeAg阳性二胎孕产妇逐渐增多，但研究[5]显示，HBeAg阳性产妇母乳喂养率为23.0%，我中心前期调研发现HBeAg阳性二胎产妇母乳喂养率仅为10.7%，因此提高这部分人群的母乳喂养率显得尤为迫切。本文采用质性研究方法，探讨HBeAg阳性二胎孕妇喂养意愿，并分析影响因素，对存在的问题进行有目的的健康教育指导，提高其母乳喂养率。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取目的抽样法，选取在我院建档，定期产检，预产期在2019年11-12月的 HBeAg阳性二胎孕妇。纳入标准：(1)HBsAg、HBeAg双阳孕妇。(2)二胎孕妇。(3)孕妇神志清，具有一定的理解与表达能力。(4)孕周在36～40周。(5)自愿参加本研究。排除标准：(1)孕妇精神异常(抑郁等)。(2)有母乳喂养禁忌症。(3)拒绝参加本研究。样本量以不再有新的有关HBeAg阳性二胎孕妇母乳喂养意愿的信息出现为止。最终完成20例HBeAg阳性二胎孕妇的访谈，孕妇年龄23～40岁，平均年龄(31.35±3.95)岁，有意愿进行母乳喂养的9例(45.0%)，选择人工喂养的11例(55.0%)。一胎母乳喂养3例(15.0%)，人工喂养17例(85.0%)，一胎婴儿平均年龄(4.45±3.04)岁；应用抗病毒药物13例(65.0%)，其中替比夫定(LdT)9例(69.2%)，富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)4例(30.8%)，其中产后42 d停药 7例(53.9%)，一直服用药物2例(15.4%)。二胎孕前服药3例(15.0%)均为TDF；24～28周HBV-DNA高病毒载量(HBV-DNA>2×105IU/mL)行母婴阻断服药的13例(65.0%)，服用LdT的1例(7.7%)，服用TDF的12例(92.3%)。服用抗病毒药的16例孕妇36～40周复测HBV-DNA均低于2×105IU/mL。参加过孕妇学校课的13例(65.0%)。见表1。

表1 研究对象的一般资料(n=20)

续表1 研究对象的一般资料(n=20)

1.2方法

1.2.1资料收集方法 本研究采用质性研究的方法，访谈前告知孕妇此次访谈的目的、意义、流程和方法，并承诺对访谈内容保密，所有孕妇姓名均以英文字母M表示。在安静的访谈间进行一对一半结构式访谈，访谈由研究者独立完成，由1名护师担任记录员，记录关键信息并对谈话内容录音。制定访谈提纲，预访谈HBeAg阳性二胎孕妇2例，根据预访谈结果，确定最终访谈提纲。本研究的访谈提纲：(1)目前您准备选择哪种喂养方式？原因是什么？(2)您一胎的喂养方式？影响您一胎喂养方式选择的因素有哪些？(3)对于一胎和二胎的喂养方式，医生的建议分别是什么？(4)对于母乳喂养您最担心的问题是什么？(5)您对乙肝母婴阻断知识有哪些了解？(6)您是否参加过孕妇学校课程？(7)一胎分娩机构，一胎应用抗病毒药物何时停药？

1.2.2资料分析方法 访谈结束后将录音转换成文字，由访谈者和记录员共同核对无误后，将文字资料交由受访者核对并签字确认。使用内容分析法进行资料分析，反复听取录音并查看笔记，获得对资料的整体感。然后，逐句分析，找出对HBeAg阳性二胎孕妇母乳喂养意愿有关的描述，并对它们进行开放性编码，对反复出现的相似或相关的陈述进行编码、归类形成主题。根据资料反映的实际情况寻找主题之间的关联，形成主题群，直至不再有新的主题和亚主题出现，最终萃取出与本研究相关的主题。

1.3研究的质量控制 使用深度访谈与观察法结合，在宽敞，舒适的谈话间进行访谈，采用开放式提问的方法，由浅入深，待受访者完全进入到轻松状态时，再根据访谈提纲将其带入，访谈时注意倾听孕妇说话时的语气，观察其面部表情和微小活动，每名孕妇访谈时间为30～40 min，访谈内容重复出现时，收集的资料达饱和状态。访谈结束后，由研究者将录音转换成文字，并在48 h内将文字交回受访者处签字确认。

2 结果

2.1主题一：HBeAg阳性孕妇一胎喂养方式影响二胎喂养意愿

2.1.1一胎成功母乳喂养增强二胎母乳喂养意愿 本次访谈中有9例HBeAg阳性二胎孕妇有母乳喂养意愿。其中3例一胎成功母乳喂养，均表示母乳喂养婴儿不仅生长发育良好，情商和智商都很高，还能加深亲子感情，同时自身身体恢复良好，也能减轻家庭经济负担。最重要的是一胎婴儿母婴阻断成功，均未被感染。一胎成功母婴阻断及母乳喂养增加了其二胎继续母乳喂养的信念。M6：“我家大宝就是母乳喂养的，孩子感觉比同龄的孩子个子都高一些，也很少有感冒发烧之类的。”M14：“二胎我也打算母乳喂养，给老大复查了两次抗体都很好(微笑)，产后我身体也恢复很好……”M15：“我肯定会坚持喂母乳的，专家都说了孩子不会因为喂母乳就感染了(乙肝)，而且养两个孩子花费很大，喂母乳能省一笔钱呢，老大都是健康的，我就更想喂了。”

2.1.2通过学习母乳喂养新知识，部分HBeAg阳性孕妇改变喂养态度 本研究一胎选择人工喂养的17例孕妇中，6例二胎有哺乳意愿，其中4例表示因一胎人工喂养感到未尽到做母亲的职责，有较强的遗憾感，2例孕妇表示自身为过敏体质，一胎婴儿人工喂养，过敏体质明显，身体素质较差，内心对孩子产生强烈愧疚感。以上6例孕妇均表示在孕育二胎过程中，通过孕妇学校学习到母婴阻断及母乳喂养知识，思想有了新认识，咨询过许多专家，了解HBeAg阳性孕妇可以母乳喂养，增强了二胎哺乳意愿。M1:“当时也不知道母乳有那么多好处，我是过敏体质，孩子也经常过敏，鸡蛋、牛奶好多东西都不能吃，感觉好对不起孩子，后来听了几次孕妇学校的课才知道母乳可以降低孩子的过敏风险，这一胎我特别想给孩子喂母乳。”M9:“我一直觉得自己胸小奶水少，一胎从一开始就没打算给孩子喂奶，想想挺遗憾的，给老二母乳自己也能弥补一些遗憾吧……”M13：“以前不知道可以喂母乳，后来听了孕妇学校课说可以，又特意去了好几家医院找专家咨询，都说可以母乳喂养，我心里就踏实了，感谢科学的发展，让我还有机会母乳喂养。”M20:“想喂母乳呢，因为有这个病(乙肝)一胎都没敢喂，想想还想掉眼泪呢(低声抽泣)，还是母乳好……”

2.1.3一胎喂养方式固有思想难以转变 本次研究中有11例孕妇一胎人工喂养，二胎仍没有母乳喂养意愿，其主要原因是一胎时获得很多HBeAg阳性母亲不能母乳喂养的信息，这一思想已经根深蒂固，没有想过要去改变。同时认为喂奶粉不影响婴儿生长发育，且奶粉喂养自身舒适度较高，也不影响其重新返回职场，所以二胎也无母乳喂养意愿。这部分孕妇一胎喂养观念已经根深蒂固，很难接受新知识，转变思想。M3:“我这病是祖祖辈辈传下来的，我已经这样了(叹气)，即便(母乳喂养)万分之一的感染概率也不能发生在我孩子身上……”M7:“我还要上班，不如直接喂奶粉，省得断奶的时候孩子遭罪。”M11：“我打算喂奶粉，我母乳喂养会传染的吧，我儿子当时就都不让喂母乳的。”M17:“奶粉里添加的东西并不比母乳少，喂母乳太累了，大宝吃的奶粉也挺好的，也方便。”M18:“喂奶粉吧，我家老大喂的奶粉，挺健康的，也没传染上乙肝。”

2.2主题二：担心母婴传播、应用抗病毒药物及医务人员的态度是影响母乳喂养意愿的因素

2.2.1母婴传播是HBeAg阳性孕妇最担心的问题 访谈中20例HBeAg阳性二胎孕妇均表示对于母乳喂养最担心的问题是母婴传播。本研究中HBeAg阳性孕妇高病毒载量13例，6例选择人工喂养，其中2例孕妇虽然有母乳喂养意愿，但因担母乳会增加婴儿的感染概率而选择人工喂养。3例低病毒载量的孕妇也无母乳喂养意愿，其主要原因是担心母乳喂养过程中因密切接触、乳头皲裂或婴儿口腔破溃等问题会增加婴儿感染概率。M7：“我也想过母乳喂养，但是我的病毒量特别高，不敢冒险去母乳。”M12:“我其实挺想给孩子喂母乳的，都说喂母乳没事，但是还是好担心我的乳头破了会有血，万一他吃了感染上乙肝后悔都来不及……”M18:“以前自己一个人的时候没觉得有这个病有什么大不了的，自从有了孩子之后乙肝就成了我的心结，平时连亲昵的动作也不敢做，更不敢喂母乳了，好害怕孩子传染上了。”

2.2.2应用抗病毒药物影响HBeAg阳性二胎孕妇选择母乳喂养 本研究显示计划人工喂养的11例孕妇中，8例应用了抗病毒药物，其中2例因高病毒载量、肝功异常在备孕期间已使用TDF抗病毒治疗，医生建议产后不停药；因高病毒载量在24～28周服用药物(TDF 5例、LdT 1例)进行母婴阻断，医生建议产后1～3个月停药。这8例孕妇均表示担心产后继续服药乳汁中含有的药物成分会影响婴儿健康。M4:“我两个孩子都吃替比进行母婴阻断了，吃药不能母乳喂养，影响孩子生长发育。”M5:“我一直吃着药呢，不能停，乳汁中也会有药物存在，对孩子的影响也大，不打算喂母乳了。”M16:“一胎的时候生完我就停药了，产后42天的时候复查转氨酶又高了，后来一直吃着药到现在，是药三分毒，孩子那么小，解毒能力差，吃着药母乳喂养，对他的健康也有影响，就喂奶粉吧。”

2.2.3医生的态度对HBeAg阳性孕妇喂养方式选择影响较大 一胎医生建议母乳喂养的3例，产妇均选择了母乳喂养；医生建议人工喂养的有15例和建议自愿选择的2例均未选择母乳喂养。二胎医生建议母乳喂养的12例，选择母乳喂养的7例；医生建议自愿选择的2例，产妇选择母乳喂养的有1例；医生建议人工喂养的6例孕妇中选择母乳喂养的仅有1例。可见无论一胎还是二胎，医生的建议对产妇及家庭的喂养方式选择影响很大。M5：“一胎的时候医生就不让喂(母乳)，这次也不建议，医生见得多，不建议喂肯定是有根据的，还是听医生的安全些。”M10：老大的时候医生含含糊糊的说了一堆可能对孩子有影响的问题让我们自己选择，老二又说可以喂，也没有一个确切的说法，干脆不喂了。”M11:“医生不让喂就不喂呗,我也没有非要喂母乳的情结,孩子的安全最重要。”M19:“这两个孩子医生都让我自己选择，我哪知道这么多，但是医生既然没有肯定说喂母乳没问题，那就还是存在一定的风险，喂什么都能长大，老大喂的奶粉也挺好……”

3 讨论

3.1科学指导HBeAg阳性二胎孕妇母乳喂养，增强其母乳喂养意愿

3.1.1HBeAg阳性孕妇一胎喂养方式是影响二胎喂养意愿的重要因素 一胎成功母乳喂养的孕产妇二胎更愿意选择相同的喂养方式[6-7]。本研究中一胎选择母乳喂养的3例孕妇，其二胎均有母乳喂养意愿；一胎选择人工喂养的17例孕妇仅有6例改变态度计划选择母乳喂养，究其原因是人们长期对HBeAg阳性母亲母乳喂养会增加婴儿感染概率存在固有思想，主观上认为不能母乳喂养，也未深入探究新的科学发展，一胎的哺乳思想影响着二胎的哺乳意愿。因此，医务人员应从一胎孕产妇做起，教授其母乳喂养知识与技巧，帮助HBeAg阳性一胎孕妇成功母乳喂养，建立母乳喂养牢固思想。对于一胎人工喂养的HBeAg阳性二胎孕妇，应及时更新其陈旧喂养思想，打破一胎存在的错误喂养观念。同时奶粉广告对社会影响很大，医务人员应在日常的宣教工作中科学宣教，减少奶粉广告的侵害，回归原始的喂养方式。

3.1.2HBV感染产妇母乳喂养不增加婴儿感染概率 HBV感染母婴阻断失败主要影响因素是HBeAg阳性和高病毒载量[8-9]，参与访谈的20例孕妇中高病毒载量的有13例，均表示担心母乳喂养会增加婴儿感染概率，尤其是乳头皲裂或婴儿口腔破溃时的风险。当前我国采用的母婴阻断方法主要是对HBV-DNA >2×105IU/ml的孕妇，建议于28～32周开始口服抗病毒药物进行母婴阻断，婴儿娩出后12 h内进行HBIG+HBVac联合免疫，联合免疫后可以母乳喂养，HBeAg阳性、高病毒载量母亲母乳喂养均不增加婴幼儿HBV感染风险[10-12]，且母乳中的某些成分可以和HBsAg相结合，可能抑制病毒的传播[13-14]；此外，新生儿注射HBIG 15～30 min即可发挥作用，且其肠道黏膜亦能将 HBsAg活性灭活[15-16]，乳头破裂和婴儿口腔破溃的情况下可以进行母乳喂养[10]。本研究显示一胎选择母乳喂养的3例婴儿，7月龄复查时均母婴阻断成功。因此，医务人员应落实母婴阻断工作，科学指导HBeAg阳性孕妇母乳喂养，保障母婴安全和健康。

3.1.3应用抗病毒药物是影响HBeAg阳性孕妇选择母乳喂养的重要因素 研究[17-18]证实，孕期应用抗病毒药物可降低孕妇产前血清中HBV-DNA水平，提高母婴阻断成功率。以母婴阻断为目的服用抗病毒药物的孕妇，产后停药后可以进行母乳喂养[19]。本研究一胎产后服用抗病毒药物的9例产妇，均担心应用抗病毒药物哺乳对婴儿的影响，其中产后42 d停药7例，仅有1例孕妇停药后选择母乳喂养。乳汁生成量是由乳汁的移除量决定的，早期泌乳减少会对后期乳汁量影响很大[20]，产后42 d时乳汁量已经很少或已回乳，从而放弃母乳喂养。二胎孕妇应用抗病毒药物的16例孕妇中有1例应用LdT，计划选择人工喂养；应用TDF15例，其中有7例计划选择人工喂养，其主要原因是担心应用抗病毒药物影响婴儿身体健康。服用TDF的HBV感染母亲哺喂的婴儿体内未检测到TDF成分，因此产后继续应用TDF治疗者可以母乳喂养，LdT继续治疗者母乳喂养安全性的研究数据有限，目前不建议母乳喂养[21]。对于应用抗病毒药物的孕妇要更加重视母乳喂养宣教与支持[22]，尤其对于计划产后42 d停药后母乳喂养的产妇，要给予系统规范的保持泌乳的指导，避免乳腺炎、堵奶等问题发生，持续给予心理支持和帮助。

3.2各级医务人员应加强母婴阻断知识的学习，切实落实指南和规范的实施

3.2.1医务人员对HBeAg阳性孕产妇的母乳喂养建议至关重要 一胎时医生不建议母乳喂养的15例及建议自愿选择的2例孕妇，均选择了人工喂养，可见医生的建议和态度对于孕妇喂养方式的选择至关重要。追溯调查对象一胎孩子平均出生时间在2015年前后，有文献[23]显示，母亲HBeAg阳性且高病毒载量母乳喂养存在一定风险，服用抗病毒药不推荐母乳喂养，医生可能受固有思想及相关文献影响，且药品说明书不建议哺乳期应用，所以很多医生不敢明确建议母乳喂养，因此建议人工喂养或让孕产妇自愿选择，从而影响了孕产妇喂养方式的选择。本研究中有15例二胎孕妇服用TDF抗病毒治疗，孕妇通过网络、医院就诊等途径咨询多个医生，其中有5例存在医生不建议母乳喂养的信息，孕妇均表示计划人工喂养；孕妇往往更关注存在危害的信息，所以医生的态度很大程度上影响了孕产妇喂养方式的选择。2019年我国指南正式提出产后继续应用TDF治疗者，可以母乳喂养[21]。因此，肝病科及妇产科医务人员应加强自身知识学习，不断学习新指南，掌握乙肝母婴阻断及母乳喂养最前沿知识，给予孕产妇正确的指导。

3.2.2妇幼机构应重视乙肝母乳阻断知识的推广落实 本研究中一胎分娩机构为综合医院的3例产妇医生均建议人工喂养;传染病专科医院分娩的17例产妇中，有12例医生担心母乳喂养增加婴儿感染风险而建议人工喂养。在2013年的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》指南[4]中即指出HBeAg阳性母亲可以母乳喂养，在2016年的调查研究发现医务人员对该指南的知晓率仅为29.6%，HBV母婴阻断知识回答正确率为51.2%[24-25]，可见指南的推广和落实也是非常滞后的。所以妇幼机构在新指南、共识下发后及时组织学习，做好知识的普及与推广，加快指南更新落实速度，尽快使HBV感染孕产妇和婴儿获益。落实传播疾病项目督导工作，对乙肝母婴阻断知识进行专项检查，将医务人员对母婴阻断知识掌握情况纳入绩效考核中，同时纳入继续教育专题课程。各级机构应加强网络建设，对于基层医疗机构完善健康教育指导，落实母婴阻断流程，并能规范母乳喂养指导。

3.3落实HBeAg阳性二胎孕妇健康教育，建立母乳喂养文化氛围 本研究中一胎人工喂养，二胎计划选择母乳喂养的6例孕妇，5例参加过孕妇学校学习乙肝妈妈母乳喂养课程，初步建立了可以母乳喂养的意识，同时在日常健康教育中宣传母乳喂养的优点，使其改变了原有思想，计划选择母乳喂养。未参加孕妇学校课程的7例孕妇，只有1例改变思想计划选择母乳喂养。所以对HBeAg阳性二胎孕妇，应进行专案管理，了解其配偶和一胎孩子是否感染并系统评估一胎婴儿喂养史，了解其内心真实想法以及家人对母乳喂养的态度，鼓励并督促其参加孕妇学校课程，通过宣教母婴阻断、新生儿母乳喂养等问题消除HBeAg阳性孕产妇及其家人对母乳喂养安全性的顾虑。研究[26]表明，同伴教育可明显提高母乳喂养率，定期邀请母乳喂养成功且婴儿阻断成功的妈妈分享母乳喂养心得体会，鼓励HBeAg阳性二胎孕妇说出自己的顾虑以及面临的困难，共同解决问题，建立母乳喂养文化氛围。同时可以通过母乳喂养门诊、纸质版宣传材料发放、公众号、手机应用软件、微信群、微课等多种宣教方法加强母乳喂养知识学习，进一步影响孕妇。产后定期对其进行微信、电话或家访，出现母乳喂养问题及时给出解决方案，增强其母乳喂养的信心。

综上所述，本文采用质性研究的方法，深入了解了影响HBeAg阳性二胎孕妇喂养意愿的因素，讨论了影响其母乳喂养的主要原因是一胎喂养方式、担心婴儿感染问题、应用抗病毒药物、医务人员的态度，并提出相应干预措施，以期为指导HBeAg阳性二胎孕妇母乳喂养提供依据，提高HBeAg阳性孕产妇母乳喂养率。