微信床位预约联合住院前快速康复外科模式的应用及效果

杨冬叶 林格 侯明娇 曹丽华 郑广森

(中山大学附属口腔医院 广东省口腔医学重点实验室，广东 广州 510055)

床位预约是医院管理的重点之一，传统的床位预约多以手工书写为主，容易登记错误，不仅增加了工作量，也容易延误患者治疗及康复时间，导致纠纷的发生[1]。随着医院服务意识和科技水平的不断提升，越来越多的医院将信息化融入床位预约管理中[2-6]。大部分医院床位预约是指患者在门/急诊就诊后，医生开具电子住院申请单，病区通知患者入院，床位安排往往是没有互动的单向安排，然而门/急诊一方面不了解病区的预约现状和床位周转情况，病房也不了解患者的时间安排，导致病区医生和患者被动地接受床位安排；另一方面，病房无法结合患者实际情况进行针对性的指导，不利于在其住院前开展加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)宣教。我院为口腔专科医院，我区(口腔颌面外科病区)住院患者以牙颌面畸形、关节疾病、肿瘤等择期手术为主，由于2020年新冠肺炎疫情期间积累了较多患者，虽然国家已取得了抗疫的阶段性胜利，但新冠肺炎疫情防控工作常态化，如何有效安排积累的存量患者和持续增加的就诊患者，也是病区床位管理的关键。目前，尚未检索到患者采用微信床位预约的相关研究，我区自2020年4月起，结合专科特点和实际情况，探索一种安全、便捷的床位预约联合住院前ERAS服务模式，提高了医疗护理服务质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 新模式下(2020年4-6月)，共368例患者通过微信预约床位，包括已住院患者165例(其中正颌手术73例)和未住院患者203例(包括未确定住院时间患者62例、已确定住院时间患者136例和取消住院患者5例)。所有住院患者流行病学史经询问，均符合住院要求，无一例疑似或确诊新型冠状病毒感染者。采用回溯分析法，选取同期传统模式下(2019年4-6月)病区收治的所有手术患者260例(其中正颌手术36例)进行比较。传统模式以二级手术为主，新模式以四级手术为主，前者难度小的占比大于后者(P<0.001)，见表1。由于传统模式与新模式所有患者手术种类差异较大，而正颌手术属三四级手术，手术难度相近，故选择正颌手术作为比较的标准。传统模式下正颌手术患者平均年龄(26.03±5.05)岁，新模式下正颌手术患者平均年龄为(25.39±4.10)岁，差异无统计学意义(t=-0.658,P>0.05)，具有可比性。

表1 两种模式下所有手术患者的手术级别比较 例(%)

1.2方法

1.2.1传统模式 2019年4-6月，病区采用的是传统预约住院模式，即患者在门诊就诊，如符合手术指征，凭医生开具的住院证到病区护士站预约登记。病区每天上午交班后，根据当天出院情况、患者病情轻重缓急和登记顺序统筹安排床位。

1.2.2新模式 2020年4月起，采用微信床位预约联合住院前EARS模式，病区从防控和EARS理念出发，采取微信床位预约和住院前ERAS模式，具体操作流程，见图1。

图1 微信床位预约及住院前ERAS模式流程

1.2.2.1微信预约登记 患者打开手机微信→医院公众号→住院服务→住院预约，住院预约小程序二维码，长按识别住院预约二维码后，填写患者信息，内容包括姓名、性别、年龄、常住地址、手机号、计划住院时间、病种、门诊就诊医生、有无基础疾病或手术史、身高、体质量及有无烟酒嗜好等，并上传住院证(必要时上传检查报告)，提交成功后，后台自动生成患者信息的Excel表。

1.2.2.2确认住院信息 病区固定一位高年资护士负责，每个工作日查阅后台数据，在患者提交信息成功2个工作日内致电患者，与其确认住院信息，并分配好相应的管床医生。为了方便查询患者信息和床位安排，护士将后台生成的患者信息分成“未确定住院时间”“已确定住院时间”“已住院”和“取消住院”4类。其中，“未确定住院时间患者”包括“护士未致电的新录入患者”和“护士已致电，因故暂不能确定时间的患者”；“已确定住院时间患者”是指确定了具体时间段的患者，“取消住院患者”是指明确不住院的患者。4个分表格使患者信息更清晰明了，方便查看。

1.2.2.3实施住院前ERAS 患者提交信息后，医护人员可从后台查阅与患者信息相关的Excel表(收集信息包括患者姓名、性别、年龄、居住地、联系电话、拟入院时间、就诊医生、诊断、过敏史、其他疾病史、长期服用药物、既往手术史、身高、体质量、烟酒嗜好)，初步评估患者术前全身情况，根据患者个体情况有针对性的指导，如营养支持、戒烟戒酒、高血压/糖尿病等基础疾病的相关指导。病区评估所有预约患者的营养情况，记录患者的实测提质量/理想体质量(Ideal body weight,IBW)的百分率和体质量指数(Body mass index,BMI)2个指标；当前者IBW<80%，式BMI<18.5为消瘦体型，指导患者加强营养，强调蛋白质补充有利于术后恢复，建议非肿瘤患者术前每餐保证≥18 g的蛋白质摄入，肿瘤患者术前每餐≥25 g的蛋白质摄入，以达到每天蛋白质需要量[7]，必要时与医院营养师沟通后指导。对于有烟酒嗜好的患者，如果病情允许，推荐术前戒烟2周，戒酒4周[8]。护士实施后在后台的Excel表上做好备注，注明BMI、干预措施及效果等。

1.2.2.4安排住院 管床医生在患者入院前3 d内通知患者做排除新冠肺炎的相关检查，符合住院指标的患者按照预约时间住院。

1.3评价指标

1.3.1预约登记所需时间 在传统模式下，采用盲法统计全区12名护士手工登记一位预约患者住院信息所需的时间，取平均数(58.08±3.75)s/次，以此作为患者信息登记所需的平均时间。新模式下，患者自行填写预约信息，无需病区登记。

1.3.2平均住院时间 记录同期传统模式和新模式所有手术患者及正颌手术患者的平均住院时间。

1.3.3满意度 比较我区所有医护人员(n=23)对两种模式的选择及每月住院患者的满意度，在患者出院当天填写,病区满意度调查表，内容包括入院介绍、病房环境、仪表及服务态度、操作技术、健康宣教和巡视病房等方面，共13个项目，选项“不满意”“较满意”“满意”分别赋予0、1、2，满意度=实际得分/满分×100%。

2 结果

2.1预约登记所需时间 新模式的预约登记交由患者院前完成，无需病区护士；因此，以传统模式人工登记的平均时间(58.08±3.75)s/次为标准，以手工每位预约患者信息所需平均时间(58.08±3.75)s/次为基数，共节省登记368位患者信息所需时间21 373 s(约5.94 h)。

2.2平均住院时间 传统模式与新模式下所有手术患者的平均住院日为分别为(6.71±4.38) d和(5.48±2.59)d，后者平均住院时间明显低于前者(Z=-2.557，P=0.011)；其中，正颌手术平均住院时间为(7.17±1.72)d和(5.70±1.20)d，新模式平均住院时间明显低于传统模式(Z=-4.884，P<0.001)

2.3满意度 我区23名医护人员均愿意选择新模式。新模式下4-6月住院患者满意度分别为100%(4月)、99.51%(5月)和99.87%(6月)，均稍高于同期传统模式的满意度[98.23%(4月)、98.41%(5月)和96.75%(6月)]。

3 讨论

3.1传统模式的弊端 传统模式存在以下弊端：(1)患者需到病区预约登记，增加了交叉感染的风险。(2)护士兼顾临床护理工作，手工登记预约信息，容易出错，并增加了工作量。(3)登记的患者信息简单，只有姓名、性别、年龄、手机号、拟住院时间和口腔相关诊断，无法根据患者个体情况实施住院前ERAS。(4)难以提前确定入院时间，患者等待期间焦虑烦躁，入院当天准备不充分，对于异地患者尤其不便，容易引起医疗纠纷。鉴于上述弊端，传统的预约住院服务模式已经不能适应目前防控形势，优化预约住院服务模式势在必行。

3.2新模式的优势

3.2.1符合防控要求 门诊患者可以凭医生开具的住院证，随时在任何有网络的地方进行预约，从源头上杜绝门诊患者进入病区登记，减少患者在医院内聚集，降低了交叉感染的风险。护士核对信息时，询问患者的流行病学史，如患者在14 d内到过中、高风险地区或者接触高风险人群，可根据病情调整住院时间，入院后加强院感隔离[8]。患者通过微信上传核酸检测、胸部CT和血常规报告等，医生初步筛查排除新冠肺炎后安排入院，严防了院外输入，达到风险可控。

3.2.2有利于实施个体化宣教，开展住院前ERAS ERAS是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应，达到快速康复的目的，涉及围手术期处理的多个学科和环节[9]。ERAS优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后及出院后的完整过程。目前，各专业领域加大了患者围手术期ERAS的开展，然而，如何对住院前的患者实施ERAS，仍是临床工作的难点。传统模式下，登记的仅仅是患者的简单信息，病区只能对住院后的患者进行评估指导，导致干预滞后，住院时间延长。

而个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素[10-11]。营养不良、烟酒嗜好和多学科会诊是我院病区开展住院前ERAS的主要考虑因素。(1)营养：营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素[12]。营养评估是营养管理的初始环节[13]，术前应采用“营养风险评分2002”进行评估，当合并以下任一情况时应视为存在严重营养风险：6 个月内体质量下降>10%；疼痛数字评分法(NRS)评分>5分；BMI<18.5 ；血清白蛋白<30 g/L，应进行支持治疗，首选肠内营养[9,14]。术前营养支持治疗时间一般为7～10 d，严重营养风险患者可能需要更长时间的营养支持[14]，以改善患者营养状况。(2)烟酒嗜好：一项Meta分析[15]指出，戒烟至少2周方可减少伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等术后并发症的发生。对器官功能的影响与戒酒时间长短有关，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，推荐术前戒酒4周[16]。(3)多学科会诊：有些手术患者病情复杂，涉及多学科知识，如有基础疾病的患者可能需要相应的专科医学、麻醉和护理学等知识，或牙颌面畸形患者治疗可能需要结合口腔正畸和颞下颌关节知识，需要多部门讨论制定手术方案，加上口腔专科医院检查治疗的局限性，患者住院后会诊讨论，可能出现患者由于全身疾病无法手术或者不同意治疗方案而办理出院的现象，给患者造成损失。

因此，对于择期手术的口腔颌面外科手术患者，医务人员应重视患者的营养状态，强调戒烟戒酒的重要性，并尽量在患者住院前进行病情讨论，实施住院前ERAS，促进患者康复，缩短住院时间。新模式增加了患者全身情况的内容，如身高、体质量、有无烟酒嗜好和基础疾病等，患者还可以上传检查报告，医护人员可以先对患者病情进行评估，实施个体化宣教，有利于开展住院前ERAS。必要时，病区可以提前会诊讨论，医生通过微信介绍手术方案和手术风险，让患者初步了解治疗方案再决定是否住院，避免患者未经慎重考虑住院后又取消手术的现象，方便了患者就诊。本研究显示：虽然新模式住院手术患者的手术种类难度更大，但其平均住院时间却低于传统模式(P<0.05)，这从一定程度上说明新模式能够缩短患者的住院时间。同时，以正颌手术为例，新模式的平均住院时间明显低于传统模式(P<0.05)，亦说明其能够缩短住院时间。

3.2.3增加沟通，有计划地统筹床位和满足患者就诊需求 我院按病情轻重缓急分级收治原则安排住院，一级为急性口腔颌面部创伤、恶性肿瘤患者及可能影响呼吸功能的口腔颌面部间隙感染；二级为良性肿瘤和严重脉管畸形；三级为唇腭裂、颞下颌关节疾病和牙颌面畸形等，优先安排一级病种，同等情况下，按照登记先后顺序排期。传统模式下，可能出现患者准备不充分，错过入院时间无法办理住院的现象，浪费紧张的床位资源。新模式下，病区结合医院防控要求、病种收治原则、登记顺序、计划入院时间、医生工作量等每周有计划地安排15～20例患者入院。排期时，病区会与患者就床位安排进行沟通交流，如该周预约满员后，护士与患者协商，双方尽量选择其他合适的住院时间段。当预约患者因故改约，护士会将位置留给其他有需要的患者。这种模式既方便科室有计划的统筹床位，合理安排患者入院，又能满足择期手术患者(尤其是外地患者)的就诊需求，方便其工作生活安排。可见微信预约的优势之一就是为外地患者提供了便利。

3.2.4对软硬件要求低，操作简单，提高效率和满意度 随着信息技术的不断发展，手机小程序不断推陈出新，充分合理利用小程序，可简化工作流程[17]。微信小程序无需安装、卸载，占用空间小，即使没有昂贵的医院信息化服务平台，科室也可以操作。我区试用期间，先固定1位医生在本组预约患者试用，使用过程中科室不断持续改进，调整内容，待成熟后逐渐普及到全区医生。患者登记信息时，可以查阅入院相关知识如住院期间物品准备清单及注意事项，上传资料后，后台预约信息以表格形式展示，清晰明了且方便查看，不仅减少了医护人员的工作量，提高了工作效率，而且避免了登记错误的现象。与传统模式相比，全区所有医护人员均愿意选择新模式，普遍认可新模式更优质便捷，住院患者满意度亦较高。

3.3隐私保护 应用时应加强患者信息安全管理，新模式应用中只有本病区主任、护士长、负责联系的护士及管床医生等病区医护人员有后台信息查阅权限，其中仅主任和负责护士有编辑权限，所有医护人员必须承诺对患者的隐私保护。

综上所述，随着信息化的发展及医院服务意识的提高，尽可能地根据医院软硬件设施、人力成本和专科特点等实际情况，将信息化与医疗服务完美融合，是一种值得探索并可在实践中逐步完善的服务模式。微信床位预约联合住院前ERAS模式不仅符合当下疫情防控要求，方便患者线上预约，减少错误录入，提高了工作效率，而且增加病区和患者双方对床位安排的协商，有利于病区统筹床位及满足患者就诊需求。另外，新模式有利于开展住院前ERAS，缩短住院时间，提高了医疗服务质量。若条件允许，建议患者在门诊就诊录入信息后，可由门诊护士直接与患者确认住院信息，实施个体化宣教。