船舶险兆事件主动报告影响因素

马晓雪, 刘 雨, 何佩龙, 乔卫亮

(大连海事大学 a.公共管理与人文艺术学院； b.轮机工程学院， 辽宁 大连 116026)

基于事故实证统计的“海因里希事故法则”(冰山原理)指出，一起严重事故背后必然有29起轻微事故、300起事故隐患和上万次未遂险兆。险兆事件与事故紧密相关[1]，本文结合航运业的特点, 将船舶险兆事件定义为:在船舶运营中, 由船员的不安全行为、船舶的不安全状态、航行环境的不良情况和安全管理的失误等4种不安全因素交互作用导致的尚未造成事故的未遂事件。若船员对险兆事件视而不见, 则会对船舶安全风险管控效果产生影响, 相当于间接大事故发生的可能性。险兆事件自愿报告系统作为安全风险管控的重要手段，与强制报告系统互补组成完整的信息收集系统，已在航空[2]、医药护理[3]、煤矿[4]和地铁施工[5]等多个行业开展应用研究。然而，该系统的应用效果远未达到预期，自愿报告信息上报率相对较低已成为制约该系统发挥功能的关键因素。

航运业作为易发风险行业，也应积极开展自愿报告研究。国际海事组织(International Maritime Organization,IMO)就如何推进海上安全委员会提出的报告“险兆事件”报告议题和如何推进提倡海上安全的不责备文化发布了MSC/Circ.1015号通函。目前，在用的海上交通安全报告系统有美国的“leonearmiss”、澳大利亚的“REPCON-Marine Confidential Reporting Scheme”和英国的“机密危险事故报告程序(Confidential Hazards Incidents Reporting Program,CHIRP)”等。我国航运领域对船舶险兆事件报告开展研究较少，对自愿报告系统在我国海上交通安全领域的建立和应用分析仅停留在理念介绍和系统设计层面[6]，且尚未从船员主动报告意愿这一视角探究风险管控问题。因此，建立健全船舶险兆事件自愿报告系统对我国航运业现有的安全信息收集系统是个有益的补充，也是船员协同参与航行安全风险管控的重要方式。本文借鉴航空、医疗、煤矿和地铁施工行业的研究成果，从我国船员的视角出发，围绕船员自愿参与险兆事件上报的影响因素展开系统化研究，通过文献梳理和专家访谈构建船员主动报告意愿影响因素指标体系，采用专家评估法和模糊层次分析法(Fuzzy Analytic Hierarchy Process, FAHP)科学地研判指标体系中的关键影响因素，以期丰富对航运自愿报告的研究，并为提高其上报率提供理论依据。

1 影响船员自愿报告意愿的指标体系构建

该指标体系的评价目标为船员发现险兆事件后的主动报告意愿，险兆事件上报意愿的影响因素较为复杂，其属于复杂社会系统，基于米勒的一般归纳法分析可知这是一个开放的、层次结构清晰的信息传递处理系统，可根据专家或有经验的实践者给以预见性分析。参考已有的信息传递意愿模型[7]、航空界中国航空安全自愿报告系统(Sino Confidential Avition Safety Reporting System,SCASS)分类标准[8]和医学界计划行为理论应用[9]等研究成果，通过对经验丰富的船长、大副、航运企业从事安全信息管理工作的部门主管、研究船员心理的心理学专家和航行安全专家进行访谈，结合航运业特点进行调整，最终将指标体系从组织、船员、信息系统等3个层面展开。

1.1 组织层面

航运企业内部的组织因素是影响报告意愿的首要因素，结合文献[10]～文献[13]提出的组织因素对信息传递意愿的影响，将组织层面进一步分为政策制度C1和安全文化C2。

1.1.1政策制度

政策制度是指与航运安全信息船员自愿报告系统相关的规章和制度，积极的政策制度可能会提高船员的上报意愿。航运企业的惩罚性政策和责备文化可能会导致船员不愿报告不安全事件。此外，企业对船员的安全教育和培训也会影响船员的报告意愿。

1.1.2安全文化

船舶安全文化会影响船员的安全意识和安全观念。不良的组织安全文化会影响船员自愿上报不安全信息的意愿，良好的组织安全文化氛围和组织关于自愿报告系统的宣传可能会促使船员主动报告险兆事件。

1.2 船员层面

专家访谈中提出船员因素可能是影响报告意愿的主要因素。基于文献[14]～文献[17]对报告意愿中个体因素的分析，结合合作博弈论提出的在社会系统中个体决策时不能仅要考虑自身利益，还要兼顾他人利益[18]，将船员因素进一步分为认知水平C3、利己考虑C4、利他考虑C5和领导态度C6等4个指标。

1.2.1认知水平

认知水平既包括船员的学历、海龄等自身认知，也包括船员对不安全事件自愿报告的流程、范围和上报意义的了解程度。一般来说，学历高、在船上工作时间长、充分了解上报意义和流程的船员更有可能自愿上报不安全事件。

1.2.2利己考虑

利己考虑是指船员上报不安全事件时出于对自身利益的考量和对因人际关系的顾虑而影响上报意愿。上报船员担心个人后续上船安排会受到影响、担心在船上会被其他船员孤立是影响上报险兆事件积极性的重要因素。

1.2.3利他考虑

利他考虑是指上报船员在上报与自身无关的不安全信息时，报告意愿受人际关系和所在船舶绩效考核等的影响程度。船员可能因担心报送事件致使相关船员受罚、担心所在船舶考评受影响而选择隐瞒和放弃上报不安全信息。

1.2.4领导态度

领导态度是指上级领导对上报行为和上报信息的态度，即上报船员可能会因岸基公司不重视船员自愿上报行为或领导对事件的不同处理意见而放弃上报。

1.3 信息系统层面

除了组织和个人因素外，文献[19]和文献[20]提出信息系统会影响信息共享态度或传递意愿，在专家访谈中也印证了这一观点。因此，船员报告意愿同系统设计C7和信息选取C8也有关。

1.3.1系统设计

自愿报告系统是指系统上报流程的复杂性、报送渠道的便利性、多类别报告表的涉及及其对上报船员的保密性。自愿报告系统上报流程复杂可能会影响船员的上报意愿，而上报渠道便利、报告表涵盖险兆事件种类多、范围广，其自愿报告的可能性更高。此外，系统是否能对上报船员和报送信息中所涉及的其他人保密也可能影响报告意愿。

1.3.2信息选取

信息因素归纳为不安全信息发生价值D20和不安全信息发生频率D21。一般认为，某一不安全信息的发生频率越高，个体对该信息的关注度越高，从而可能会促使其自愿上报；同时，当船员认为某一不安全信息价值较高，需报告到组织上层时，其报告意愿就高。

综上所述，提出船员主动报告意愿影响因素指标体系，见图1。

图1 船员主动报告意愿影响因素指标体系

2 数据处理和指标评估

2.1 专家意见收集与处理

在对多个指标进行评价时可能会受到量纲单位的影响，数据不具有可比性。因此，本文采用专家打分法对定性指标进行数据处理。选取航行安全领域具有丰富经验的船长、大副、航运企业从事安全信息管理工作的部门主管、研究船员心理的心理学专家和航行安全专家等5位专家作为对象设计专家问卷，以综合分析船员自愿报告意愿影响因素各级指标的权重。采用GUPTA等[21]提出的0～1梯形模糊数标度方法，原因在于该方法与人类更喜欢通过5种标度表达客观意见的思维习惯相契合，且该方法已在石油天然气、航空航天和医学等领域积累很多成功经验。在问卷中将专家意见设为5个标度，收集整理专家评价结果。专家模糊意见标度表见表1。

表1 专家模糊意见标度表

2.2 专家权重系数分析

在多指标综合评价中，专家是知识和经验的载体，由于个体知识架构和经验水平不同，专家意见具有较强的主观性，为减少专家个人偏好引起的判断失真，需考虑专家可信度，即专家权重系数。将专家的主观量化值与专家权重系数相乘，可得到比较客观的量化值。从职位职称(EPP)、工作经验(EWE)、学历(EE)和年龄(EA)等4个维度综合考察5位专家的可信度，通过分别设置评分集，按照式(1)和式(2)的计算方法，最终得出专家可信度见表2。

专家综合信度值Ew为

Ew=EPP+EWE+EE+EA

(1)

每位专家的可信度P(Eu)定义为

(2)

2.3 基于模糊层次分析法的指标评估

表2 专家可信度分析量表

(3)

2)计算每位专家意见的平均一致度为

(4)

3)计算不同专家意见的相对一致度为

(5)

4)计算每位专家意见的一致性系数为

CC(Eu)=β×P(Eu)+(1-β)×RA(Eu)

(6)

式(6)中：系数β(0≤β≤1)为P(Eu)比RA(Eu)的重要程度，β数值越大，代表P(Eu)越重要，根据YAZDI等[23]的研究，取β=0.5。

(7)

6)聚类模糊数的去模糊化。NGUYEN等[24]对中心面积法去模糊化处理进行拓展为

(8)

7)计算专家评价的标准权重w为

(9)

3 讨论与建议

由船员主动报告意愿影响因素指标权重的计算结果可知：一级指标的重要度排序为B2>B3>B1；在二级指标中，认知水平和系统设计的权重明显高于其他指标(见图2)；三级指标中影响因素权重排名前十的依次是D19、D1、D11、D17、D7、D18、D16、D12、D10和D2，其中有2项属于B1，4项属于B2，4项属于B3，在分布全面的基础上有所侧重(见图3)。影响因素指标权重见表3。对船员不愿报送险兆事件的原因，从3个层面进行分析，以采取针对性解决措施，提高船员主动报告的意愿。

3.1 组织层面

积极的政策制度和良好的安全文化是船员主动报告的前提和基础。根据专家评价结果，航运公司政策制度包含的2项指标都排在前十位，船员因担心受到处罚或因未受过相关安全培训而放弃报告险兆事件的可能性较大。针对这种情况，公司应明确规定自愿报告系统的主要用途在于收集和整理并分析上报的安全隐患以减少事故，而不是将上报的险兆事件作为追究船员责任和处罚的依据；同时要加强对船员的安全培训，转变安全风险管控理念，从事后管理转为事前管理，从事故追责逐渐转向风险预控。此外，组织安全文化的影响虽然不明显，创造积极的安全文化氛围也有助于提高船员的上报意愿，主动开展报告系统的宣传和培训工作。

3.2 船员层面

船员的利己考虑会降低上报意愿。结果显示:船员如果认为上报涉及自身的不安全信息会影响个人的后续上船安排，可能会放弃上报不安全信息；此外，船员上报不安全信息类似于“检举行为”，容易受到同事的排斥导致上报船员处在不利地位。因此，公司应明确船员自愿报告的非处罚政策，保证船员不会因上报的不安全信息内有一些尚未构成事故的船员自身或其同事的差错行为导致的安全隐患而受到处罚，积极鼓励、引导船员正确地认识上报行为，使其认识到主动上报不安全信息是安全风险管控的重要一环而非“告发行径”，这样才能提高不安全事件的上报率和报告质量。

表3 影响因素指标权重

船员的C3、C5和C6也不同程度地影响船员上报意愿：船员认知中包含5个指标，权重最高的指标是D7，表明报送流程的简单程度和清晰度与船员的报送意愿有较大关联；C5指标中D12指标的权重位居前十，当船员上报其他船员的不安全信息会使其受到处罚，且身边的其他船员不支持其上报时，船员会选择不上报；领导层重视程度对船员上报意愿的影响稍弱，但若上级领导抵触船员的上报行为或给予否定意见，则会大大降低该类事件的上报率。因此，岸基公司要设计流程简单、介绍清晰的自愿报告系统，明确报送的种类和范围，积极宣传险兆事件上报的意义，尽量避免船员因流程复杂、怕麻烦而放弃上报。同时，依据“险兆事件”报告议题提倡不责备文化，对尚未构成事故的报送不安全信息涉及的人员不给予处罚，并承诺不会影响涉事人员所在船舶的考核绩效。此外，公司领导层要对船员的主动报告行为和上报信息予以重视和支持，鼓励船员通过主动报告船舶险兆事件，协同参与安全风险管控，提高船员报告的积极性，从而增加不安全信息报告数量。

3.3 信息系统层面

1)在二级指标中，C7的权重最大，报告系统作为船员上报不安全信息的载体和桥梁，会极大地影响船员的上报意愿，系统设计这一维度下的4项指标的权重排序全都在前十位，且D19指标的权重最高。

2)信息选取对船员上报意愿的影响并不大，在这一维度，D21的权重略高于不安全信息价值的权重。基于此，航运公司应坚持匿名上报，加强对上报船员的保密性；开发多种报送渠道，支持线上线下、微信小程序、专属APP和匿名信箱等多种上报方式。

3)设计多种类别的不安全信息报告表，尽量全面覆盖各种类别的不安全信息。

4)设计简便快捷的上报程序，简化上报流程。

5)应有针对性地对重要的、有价值的上报频率较高的不安全信息进行统计并公开，加强对船员上报信息的认可和鼓励，以提高船员主动报告的积极性。

4 结束语

1)船员面对船舶险兆事件的主动报告意愿受3个层面、8项二级指标和21个因素指标的综合影响。通过FAHP，运用梯形模糊数和专家可信度对数据进行去模糊化和多层次加权分析处理，得到各影响因素指标的权重。结果表明：D19、D1、D11、D17和D7等是影响船员上报意愿的关键因素。

2)为提高船员上报不安全信息的意愿，提高船员协同参与安全风险管控的能力，基于自愿报告系统保密性、非处罚性原则，在完善自愿报告系统的同时，致力于为船员营造良好的安全文化氛围，制定并清晰地向船员宣传、普及自愿报告的相关政策和知识，如：实施匿名上报制度，对上报船员的信息保密；对涉及报送的尚未构成事故的不安全信息的人员不予处罚，并承诺上报行为不影响部门绩效等。此外，领导层要鼓励、支持船员的自愿上报行为，提高船员上报不安全信息的积极性；设计简便快捷的上报程序，简化上报流程，明确报送的种类和范围，积极宣传不安全信息上报的意义。