经皮穿刺置管引流治疗Fournier坏疽1例

周 亮

Fournier坏疽（Fournier' s gangrene）是一种少见、凶险的外科急症，表现为以会阴软组织为首发部位的多部位、大范围的感染性坏死筋膜炎，呈暴发性发作，可导致全身脓毒血症和多器官衰竭。2019年2月我科收治一例Fournier坏疽患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，55岁，因肛周肿痛5天于2019年2月27日门诊入院。查体：体温38.5 ℃，左侧卧位，肛门左侧可见一6 cm×10 cm大小肿块，皮色发红，中央未破溃，压痛明显，波动感不明显。影像学检查：B超提示皮下软组织局部回声增厚增强，内部回声不均，内可见数个条索状的暗区回声，其中大者1.5 cm×0.3 cm。实验室检查：WBC：14.84×109/L，中性粒细胞88.7%。入院诊断：肛周脓肿（肛周蜂窝织炎）。入院后拟行抗感染等对症治疗。次日6:00出现下腹部疼痛，神志淡漠。查体：体温40 ℃，血压80/40 mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，左侧阴囊、左侧大腿内侧上1/3红肿，下腹部可及捻发音。腹部CT：肛周感染继发后腹膜间隙大量游离气体；左侧阴囊、大腿皮下积气（见图1）。实验室检查：ALT 441 U/L，AST 856 U/L， 血钾6 mmol/L， 总胆红素68.4 μmol/L，直接胆红素 58.2 μ mol/L，总蛋白41.5 g/L，白蛋白 22 g/L，尿素氮 10.29 mmol/L，肌酐 118 μmol/L，乳酸脱氢酶 1005 U/L，血糖12.5 mmol/L。组织MDT会诊，诊断：Fournier坏疽 脓毒性休克 多器官功能障碍。会诊意见：（1）肛周部位即刻进行切开引流；（2）目前各间隙尚未见明显积脓，目前行扩大性清创损伤较大，视病情变化进一步清创；（3）加强抗感染，纠正休克，营养支持等对症治疗。7:50在床边行肛周感染灶切开引流，肛周左侧局麻下做一长约5 cm放射状切口，手指探入皮层与深筋膜之间，易分离（Figure text阳性[1]），有恶臭味，未见脓液溢出，探查感染腔隙向阴囊、尾骨、大腿内侧及盆腔延伸，已大面积潜行分离，打通各腔隙，腔内可见败絮状坏死筋膜，腔内碘伏纱布填塞。清创完成后转ICU，予以美罗培南1 g Q12h静滴＋利奈唑胺0.6 g Q12h口服＋奥硝唑0.5 g Q12h静滴抗感染，换药，补充血浆、白蛋白等对症治疗。3月1日症状、体征明显改善，复查CT结果较前相仿，复查血常规、肝肾功能，乳酸等均较前改善。密切关注病情变化，根据细菌培养及药敏结果（大肠埃希杆菌）调整抗生素，持续治疗5天，病情平稳后转普通病房。3月8日复查CT可见：腹壁腹膜外积液，左侧与右侧于膀胱前相贯通；后腹膜间隙游离气体减少（见图2）。B超引导下行经皮穿刺置管（Arrow管）引流，见大量暗红色浑浊液体引出（引流液培养未见细菌生长），3月19日，复查CT积液较前基本吸收（见图 3）。

图1 下腹部、盆腔及会阴部可见广泛积气并连通

图2 双侧腹壁腹膜外积液并在膀胱前贯通

图3 置管引流通畅，左侧腹壁少许积液

2 结果

Arrow管置管引流11天，复查CT积液较前基本吸收，于3月19日拔除引流管。肛门术区继续换药，3月30日肛周切口少许皮肤未愈合，出院后门诊换药。4月2日门诊复查，创面痊愈，查腹部CT，可见直肠周围组织间隙清晰，直肠、肛管左侧可见瘢痕形成，左侧腹壁积液已吸收，局部纤维化（见图4）。随访一年，未复发。

图4 左侧腹壁积液已吸收，直肠周围组织间隙清晰，直肠肛管左侧可见瘢痕形成

3 讨论

Fournier 坏疽是一种罕见的疾病，发病率低（约1∶7500～1∶750 000），死亡率可高达 67%[2]。常由多种细菌协同作用导致，常见的致病菌有大肠埃希杆菌、链球菌、葡萄球菌等，以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征，严重时侵及肌肉及其他组织[3]。

Horta等[4]认为Fournier 坏疽病程可分为4个阶段：第一阶段(24～48 h)：表现为局部受影响组织的硬化、瘙痒、红肿等非特异性症状。第二(入侵)阶段：主要表现为短暂的局部炎症表现。症状为肛周、阴囊及会阴区局部皮肤红肿疼痛；局部检查时可有明显捻发音。第三(坏死)阶段：一般状况急剧恶化，50%的情况下会发展为感染性休克，坏死部位逐渐向前腹壁、腋下和大腿蔓延。表现为持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等，常并发多器官功能衰竭（MODS）甚至死亡[5-6]。第四(自发恢复)阶段：通过上皮组织的再生和深部肉芽组织的生长(数个月)进行重建。

早期、准确的诊断及有效的治疗，可降低死亡率。影像学检查可帮助了解疾病原因，确定诊断，评估病情严重程度和指导手术治疗[7]。常见CT征象可见：（1）皮肤和皮下组织弥漫水肿增厚；皮下脂肪条索状、网状强化；（2）筋膜增厚和/或强化，浅筋膜及深筋膜均可受累；（3）肌肉不对称强化，早期肌肉常不受累，或轻微不均匀性，随病情发展，邻近肌肉可不同程度受累，表现为增厚、强化、破坏；（4）沿筋膜面分布的连续性软组织积气影，是坏死性筋膜炎固有部分；（5）局部积液、积脓，可同时累及多个不同解剖间隙等[8]。主要的治疗原则包括：早期彻底清创引流，早期经验性、足量、规范地使用广谱抗生素，予以营养支持治疗，监测生命体征，感染后的创面重建[3]。对于腹壁坏死性筋膜炎，彻底清创后往往合并广泛皮肤软组织缺损，需持续换药冲洗，严重者需要植皮[9]，愈合时间长，刘光明等统计17例二期整形修复患者，愈合时间38～135 d，平均56 d[10]。

本病例的成功诊治，得益于及时的CT检查，及早会阴部清创及应用抗生素能够有效控制感染,穿刺置管对积液进行引流。对于感染得到有效控制，穿刺置管对积液进行引流，可以避免皮肤广泛切开，避免二期重建，降低经济负担，缩短病程，减少痛苦，有一定的可行性。但是由于Fournier坏疽的突发性及罕见性，很难设计前瞻性病例研究[10]，还需多中心研究的确认。