耳穴压豆辅助右美托咪定对老年股骨骨折患者术后镇痛效果的观察

王 双， 刘学政， 赵 刚

股骨骨折是临床上比较常见的骨折，大约占到成人骨折的10.18%[1]。由于老年人骨质疏松，骨骼韧性较低，脆性增加，导致老年人在摔倒、磕碰、交通意外发生时极易骨折。外科手术是目前老年股骨骨折常采用的治疗及干预手段，而术后镇痛是骨折手术的重要组成部分，非甾体类、阿片类药物是目前常用的术后镇痛药物。但是，非甾体类药物如氟比洛芬酯的镇痛具有“封顶现象”，而阿片类药物有明显的呼吸抑制，易过度镇静作用[2-3]。右美托咪定作为一种高选择性、高特异性的α2受体激动剂，同时具有镇静、止痛、抗焦虑作用[4]。耳穴压豆作为中医外治法的一种，同样具有行气活血止痛、宁心安神镇静、调理脏腑平衡的作用。因此，我科对老年股骨骨折术后的患者在常规使用阿片类药物舒芬太尼基础上，联合使用耳穴压豆和右美托咪定，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年1月于我院治疗的老年股骨骨折患者60例，年龄≥60岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，排除存在手术禁忌证、严重肝肾功能损害、血液及免疫系统疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病急性期、精神类疾患等，无右美托咪定、舒芬太尼过敏史，耳廓无皮肤破损、皮疹且对酒精、胶布无过敏病史。患者知情同意且自愿参与，签署知情同意书，研究通过医学伦理委员会审查。

1.2 分组与治疗方法

1.2.1 分组 按照随机数字表法分为对照组（单用舒芬太尼）、观察1组（右美托咪定联合舒芬太尼）和观察2组（耳穴压豆辅助右美托咪定联合舒芬太尼）各20例。

1.2.2 镇痛方案 三组患者均由同一组手术医师按照股骨骨折手术常规操作。开放静脉通路，监测生命体征，采用腰-硬联合麻醉，于L2～L3间隙穿刺，在蛛网膜下腔内注射0.5%罗哌卡因，麻醉满意后行股骨骨折手术。术后转入我院重症监护室（ICU）留观24 h～48 h。术后给予静脉连接自控镇痛泵（PCIA）行术后PCIA，每组用药及用量如下：对照组为舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼8 mg加入生理盐水稀释至100 mL；观察1组为舒芬太尼2 μg/kg、右美托咪定2 μg/kg、昂丹司琼8 mg加入生理盐水稀释至100 mL；观察2组用药及用量同观察1组，加用耳穴压豆中医治疗。

1.2.3 耳穴压豆中医治疗方案 观察2组患者转入ICU后，由ICU责任护士给予耳穴压豆。具体操作：（1）取穴：主穴为神门、交感、皮质下、内分泌、压痛点（髋膝之间），配穴为肝、肾穴。（2）使用75%医用酒精消毒一侧耳廓后待干，采用压痛法用探针以轻慢而均匀的力度按压所取主配穴，寻找压痛最敏感点，以此确认耳穴刺激点。将生王不留行籽用胶布贴在所选耳穴上，适当加压。每个穴位按压10～15 s，3次/d，力度以患者感到局部酸、麻、胀、痛、热为宜。定时检查耳廓是否有破溃、皮疹等，若耳穴贴脱落、移位，及时更换、调整。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛指标 记录三组患者术后即刻、术后1 h、6 h、24 h咳嗽时疼痛视觉模拟评分（VAS），评价疼痛程度。VAS总分0～10分，得分越高，疼痛越剧烈。记录术后24 h匹茨堡睡眠指数( PQSI)评分，评价睡眠质量，总分0～21分，分值越高，睡眠质量越差。记录三组患者在术后24 h内镇痛泵的按压次数。

1.3.2 术后应激指标 术前及术后1 h，抽取患者静脉血，检测血糖水平。术前及术后24 h，抽取静脉血，检测C反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以[例（%）]表示，采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对照组中男性9例，女性11例；年龄60～85岁，平均（68.45±6.46）岁；ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例。观察1组中男性7例，女性13例；年龄60～80岁，平均（68.05±6.08）岁；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例。观察2组中男性8例，女性12例；年龄60～82岁，平均（67.35±6.34）岁；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级6例，Ⅲ级7例。三组患者临床资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 三组患者不同时间点VAS评分比较 三组患者术后即刻VAS评分比较无差异（P＞0.05），观察1组及观察2组术后1 h、6 h、24 h的VAS评分均显著低于对照组（均P＜0.05），观察2组术后24 h的VAS评分显著低于观察1组（P＜0.05），三组患者术后24 h的VAS评分均较干预前显著降低（P＜0.05）。见表1、图1。

表1 三组患者不同时间点VAS评分比较

图1 三组患者不同时间点VAS评分比较

2.3 三组患者术后24 h PQSI评分比较 观察1组及观察2组PQSI评分均显著低于对照组（均P＜0.05），且观察2组PQSI评分低于观察1组（P＜0.05）。见表2、图2。

表2 三组患者PQSI评分比较

图2 三组患者PQSI评分比较

2.4 三组患者术后24 h内镇痛泵按压次数比较观察1组及观察2组镇痛泵按压次数均显著低于对照组（均P＜0.05），且观察2组镇痛泵按压次数低于观察1组（P＜0.05）。见表3、图3。

图3 三组患者术后24 h内镇痛泵按压次数

表3 三组患者术后24 h内镇痛泵按压次数

2.5 三组患者血糖及CRP水平比较 三组患者术前血糖及CRP水平比较无差异（均P＞0.05），观察1组和观察2组术后1h血糖及术后24 h的CRP水平较对照组均降低（均P＜0.05），且观察2组指标降低更明显。见表4、图4、图5。

图5 三组患者CRP水平变化

表4 三组患者血糖及CRP水平比较

图4 三组患者血糖水平变化

3 讨论

与年轻人相比，老年股骨骨折术后镇痛要求更高、更严格。随着年龄增长，老年骨折患者的生理机能退化，代偿能力较差，并逐渐合并一种或多种复杂内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，因此年龄筛选成为骨科手术的关键点，而“高龄”甚至被列为骨科手术的禁忌证[5]。此外，老年人痛阈降低，对痛觉异常敏感，耐受性差[6]。因此术后使用镇静药，追求镇静满意效果极易导致镇静过度，引起老年人术后长时间昏睡，严重的会出现呼吸抑制，循环不稳定，死亡风险增加；而镇静不足，又常导致术后伤口疼痛难忍，日间精神压力大，夜间睡眠被剥夺，极易引起机体内分泌及免疫系统紊乱。疼痛的强烈刺激还极易诱发老年人发生严重心血管事件，如严重心律失常和心肌缺血，甚至可出现急性冠脉综合征，患者的既往合并病也会因术后镇痛不足而加重。良好的术后镇痛对于减少手术并发症和降低死亡率有积极作用[7]，而有效、及时的术后镇痛可以降低疼痛的不利影响，有利于提高患者康复信心，积极配合功能锻炼，从而减少手术相关并发症，如肺炎、下肢深静脉血栓等，最终加快康复过程[8-9]。

右美托咪定是一种强效的肾上腺素能受体激动剂，成瘾性小，具有较强的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感作用，且无明显的呼吸抑制，同时能够减轻应激反应相关损害，临床应用相对安全[10]。既往研究发现，右美托咪定能够增强其他镇痛药物的镇痛效果，并能保持患者适应创伤和手术后应激，抑制炎症反应[11]。本研究发现，在舒芬太尼基础上联合右美托咪定，镇痛效果明显提升，老年股骨骨折术后VAS评分降低，而且镇痛泵追加次数明显减少，瑞芬太尼使用总量减少，由此提示右美托咪定的镇痛镇静与舒芬太尼的镇痛具有协同联合作用。此外，右美托咪定联合舒芬太尼组的患者术后PQSI评分亦显著降低，提示右美托咪定可以改善术后患者睡眠质量，考虑可能与两药联合后镇痛效果明显、舒适感增高有关，亦可能与右美托咪定本身的抗焦虑作用有关。

术后应激反应是机体应对损伤的正常生理反应，但应激过度对于术后康复是有害的。适宜的术后应激反应有利于机体应对手术创伤和内环境紊乱[12]。手术创伤容易导致机体内分泌失衡，激素水平失调，糖代谢过程紊乱，血糖应激性升高[13]。而CRP作为创伤术后应激反应的重要指标，可以提示应激反应的轻重程度[14]。本研究发现，右美托咪定可以明显降低术后1 h血糖及术后24 h的CRP水平，提示右美托咪定能够减轻术后患者应激，考虑其可能的机制为右美托咪定通过抑制自主神经反射，并减少去甲肾上腺素释放，从而减轻术后应激反应程度[15-16]。

耳穴压豆辅助治疗老年股骨骨折术后疼痛及过度应激，效果显著。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”《卫生宝鉴》云：“五脏六腑、十二经脉有络于耳者。”传统医学明确指出耳部与脏腑、经脉之间的密切关系。耳穴压豆能够通过疏通经络、调畅气血，从而达到止痛、消炎、解痉、止血目的，改善局部血液循环，缓解软组织痉挛[17]。本研究发现，在西药镇静镇痛基础上，辅助使用耳穴压豆，术后24 h的VAS评分、PQSI评分均显著降低，术后镇痛泵追加次数也明显减少。现代研究认为，耳穴压豆的镇痛作用可能是耳部局部压豆造成持续性机械性刺激，通过神经末梢的传导，作用于相应的大脑皮层投射区，从而降低大脑皮层的兴奋性[17]。此外，现代医学的全息理论同样佐证了耳穴压豆的作用机制。全息理论认为，机体各脏器组织在耳廓上均能够找到相应的代表区，因此通过作用于耳廓的相应部位，可以治疗周身疾病[18]。同时，本研究还发现，耳穴压豆可以降低老年股骨骨折患者术后1 h的血糖及术后24 h的CRP水平。笔者认为，创伤骨折后，机体气血阴阳失衡，而通过耳穴压豆可以鼓舞正气，调动机体应激，节制反应过度，使机体阴阳平衡，气血和调，实现“阴平阳秘，精神乃治”。

综上所述，右美托咪定能够增强舒芬太尼的镇痛镇静效果，改善术后睡眠状态，减弱术后应激反应，保持术后适度应激。而辅助使用中医耳穴压豆，可以提高骨科术后西医镇痛镇静药物的镇痛镇静疗效，安全有效，值得临床借鉴。但本研究纳入的病例数相对较少，而关于右美托咪定联合舒芬太尼的作用机制及作用靶点、远期预后及随访尚需进一步研究。