中西医结合治疗在Lisfranc损伤之个案应用

冯其金， 赵玲娟， 尹庆伟， 李明昊

随着社会的发展，运动医学的蓬勃发展，大家对足踝损伤的病机有更深入的认识，以往在急诊遇到一些足踝外伤的患者，我们没有深究病因病机，仅是简单忽略而过。回顾2010年—2020年底，我们在骨科急诊、门诊遇到跖跗关节复合体（Lisfranc关节）损伤的患者不到20余例，各个患者病情轻重不一，或许因为我们的认识不足，忽略了一些患者。跖跗关节复合体（Lisfranc关节）是足部相对比较稳定的关节，骨间有强有力的韧带做支撑。Lisfranc关节损伤的病情差异非常大，＜曼氏足踝＞一书中提到：一部分受高能量冲击中足损伤，造成解剖结构的严重破坏；一部分仅是中足轻微半脱位或损伤，这部分患者很容易被忽略。跖跗关节复合体（Lisfranc关节）的完全骨折脱位，在临床上较为少见，致残率较高，属高能量冲击损伤，现将这类患者摘选总结汇报一下。

1 临床资料

患者男性，25岁。于2019年12月12日主因“高处坠落伤至左足背肿胀疼痛、活动受限5 h”入院。患者入院前5 h于高处坠落，左足前足中足部着地，致左足背肿胀、疼痛、活动受限，无明显皮肤破损，当时神清，无明显胸闷憋气，无腹痛，由急诊以“左足跖跗关节骨折脱位”收住院治疗。入院症见：神清，精神可，左足疼痛、活动受限，左足背肿胀，无头痛、无胸闷憋气，纳可，寐可，二便调。专科情况：左足肿胀，背部压痛，皮下青紫，踝关节背伸、跖屈活动受限，足背动脉搏动良好，足趾感觉及末梢血运良好。查：左足CT平扫+三维重建：左足第2、3跖骨基底部骨折，左足1～5跖跗关节完全脱位，左踝及左足周围软组织肿胀，见图1。

图1 左足三维重建

2 治疗结果

手术方法：患者于臀下坐骨神经+股神经+股外侧皮神经麻醉下行左足开放手术，体位呈仰卧位，第1皮肤切口于足背1、2跖骨间，显露足背1、2踇长伸肌腱，关节囊，复位对位，见第1跖跗关节对位可，交叉钻入2枚克氏针。暴露2、3跖跗关节，牵引手法复位，选择小钢板横跨置于第2跖跗关节上，4枚螺钉固定。第2皮肤切口于足背4、5跖骨间切开，暴露露足背4、5踇长伸肌腱，暴露第4、5跖跗关节，直视下复位，于第5跖跗关节远端交叉钻入2枚克氏针。经皮钻入2枚克氏针至第2、3跖跗关节，于第1跖骨近端自内向外垂直跖骨钻入克氏针1枚，分别钻入第2、3跖骨。分别清洁伤口，缝合，置引流条，剪除克氏针尾端，无菌纱布外敷。

入院后调理：患者入院后开始中药干预治疗，教科书上根据病情将骨折分三期进行中医辨证用药。入院后我们根据自己的经验，对于骨折早期患者（骨折后2周内），尽管病理上属骨折血肿机化的演进期，症状上表现为骨折部肿胀疼痛，病机为骨折筋伤、瘀血阻络，通常治疗以活血化瘀，消肿止痛的方子为主，但是个人一定要配合调理脾胃的方子。患者于骨折中期（骨折后3～4周），病理上属骨痂形成期，骨折部位肿胀消退，骨折断端软组织增生填充，达到软组织平衡稳定，然则机体气血亏虚，脾胃功能受损，本阶段宜调脾胃，使气血充盈，兼补肝肾以接骨续筋，可达到更好的疗效,本病例方用小活络丹加减。于骨折后期（骨折4周以上），病理上属于改建塑形期，骨痂开始生长，治疗以继续调理脾胃，调补气血，兼以补肝肾、强筋健骨为主。

疗效评价：术后X线片示跖跗关节对位良好（图2）。根据病人身体状况术后1～2个月取出克氏针，取出克氏针后患者下地扶拐勿负重，逐步负重训练，功能锻炼，有条件的话继续中药调理，患者左足感觉正常。患者术后4个月取出钢板，复查X线检查可以看出，脱位的跖跗关节对位对线良好，骨小梁重建骨折愈合（图3）。

图2 术后X线片

图3 术后4个月X线片

3 讨论

跖跗关节复合体（Lisfranc关节）由楔状骨、长方体和跖底组成，由滑膜囊和韧带复合体连接。高达20%的Lisfranc骨折脱位没有被发现或诊断较晚，特别是低能量损伤或纯韧带损伤,严重的后遗症如创伤后骨关节炎和足部畸形，可以造成严重的残疾[1]。早期解剖复位稳定Lisfrc关节是避免长期后遗症和功能损害的关键[2]。经关节螺钉切开复位内固定(ORIF)以稳定Lisfrc损伤可能会增加关节炎的风险或影响预后,使用吻合器、桥式钢板或Lisfrc螺钉的保留关节固定可避免医源性关节损伤[3]。有研究认为临床有20%左右的误诊率[4]，同时有研究者认为只进行X光检查的话，误诊率将高达41.5%[5]。对于疑似lisfranc损伤的患者，进行CT薄层扫描及3D重建可有效降低误诊率[6]。提高对lisfranc损伤的认识，了解它的诊疗方法是十分重要的。

Lisfranc损伤主要分为3型[7]：A型损伤为5块跖骨作为一个整体的移位，可能伴或不伴第二跖骨基底骨折，常见的移位方向是外侧或背外侧，这类损伤常称为同侧性损伤；B型损伤为一个或多个关节仍然保持完整，分为B1型：内侧移位，或累及楔间或舟楔关节；B2 型：外侧移位，可累及第一跖楔关节；C型损伤术后医师根据骨折三期进行中医辨证用药。对于lisfranc损伤的患者，目前常见的有闭合复位、切开复位克氏针固定、切开复位小钢板螺钉内固定，1期关节融合术等治疗方法。Mulier等[5]经过平均时间3年的随访，认为针对lisfranc损伤的4种手术方式中，切开复位克氏针或钢板螺钉内固定可得到最好的结果。Stavlas等[8]研究了256例lisfranc损伤经手术治疗的患者，发现1-3跖跗关节损伤的患者应用钢板螺钉内固定效果较好，而4-5跖跗关节损伤的患者应用克氏针固定效果较好。亦有研究认为[9]关节融合术与切开复位内固定术对lisfranc损伤患者术后的解剖复位率，翻修手术率和并发症总发生率无显着差异，然而，与切开复位内固定术相比，关节融合术在美国矫形足踝协会（AOFAS）评分，返回工作率和视觉模拟评分上有一定优势。

刘亮等[10]等在lisfranc损伤患者围手术期辅助中医药治疗,在改善软组织条件、减少术后粘连、提高功能方面效果满意。范亮全等[11]研究认为对lisfranc损伤运用活血止痛散熏洗与切开复位内固定联合治疗能减轻疼痛,缓解组织水肿。范荣等[12]认为Lisfranc关节损伤运用手术结合中药熏洗可重建该关节稳定性。

对于跖跗关节复合体（Lisfranc关节）损伤中药辅助干预治疗的理念，临床上取得良好的效果，个人根据多年经验，认为即便是在骨折早期用药原则除了活血消肿止痛外，调理脾胃理气补气的原则也很适用。调脾胃兼补肝肾的原则同样适用于骨折后期及骨病得保守治疗。

Lisfranc损伤比较罕见，临床上易被误诊，为避免延误病情及后期严重后遗症的出现，对临床高度可疑病例应结合病史并及时进行CT薄层扫描及3D重建，做到早期诊断，及时采取合适术式，术后及时根据骨折愈合不同阶段进行三期中医辨证用药，以改善患者预后，提高生命质量。