三黄痔疮膏对混合痔术后创面愈合的临床疗效

冯国绸， 蒙才选， 黎海燕， 周 惠， 罗雪青， 王思思， 唐执星

痔疮是肛肠外科最常见的良性疾病，按发病部位可分为内痔、外痔及混合痔三种，混合痔是内痔和相应部位的外痔相融合，上下静脉丛交通吻合而成，因此，混合痔有内痔外痔两者的症状，通常表现为便血、肿物脱出，影响人们的工作生活，因此混合痔对人们的健康影响极大[1]。目前手术仍是治疗混合痔的主要方法，中医学认为，混合痔术后，肌肤、肌肉受损，致使脉络损伤，气血瘀滞，气机阻滞不通，不通则痛，则有创面疼痛、水肿[2]。本研究采用自拟三黄痔疮膏用于混合痔术后创面换药以促进创面愈合，探讨该方案对混合痔术后创面愈合的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2020年3月在我院肛肠科住院的行混合痔外剥内扎术的住院患者共80例，所有病例诊断均符合2006版《痔临床诊治指南》[3]。遵循随机化原则均分为治疗组和对照组。其中治疗组男23例，女17例；年龄21～70岁，平均（45.1±2.7）岁；病程7月～15年；2～3个痔核21例，4个痔核19例。对照组男25例，女15例；年龄23～76岁，平均（43.2±2.1）岁；病程5月～17年；2～3个痔核22例，4个痔核18例。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 混合痔诊断标准参考2006版《痔临床诊治指南》。主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时为环状脱出。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合混合痔诊断并需要手术者；痔核2～4个，无痔手术史；心肺肝肾功能正常，能够耐受手术者；无排便困难，能配合治疗者；实验室检查及心电图、胸片无异常。排除标准：单纯内痔和外痔患者；有手术史，对本研究药物成分过敏者；严重心脑血管疾病及肝肾功能不全，不能耐受手术者；合并其他肠道和肛周疾病者，如结直肠、肛管肿瘤，肛周脓肿、肛瘘等；未按设计标准使用药物，致使治疗效果难以判断者。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 术前1 d口服果导片、硫酸镁清洁肠道，术前半小时静脉滴注抗生素。均采用腰硬联合麻醉或腰麻，取截石位。

1.4.2 手术方法 两组均采用混合痔外剥内扎术。于混合痔痔核明显处于肛缘外基底部做“V”字形切口，沿括约肌向上剥除痔组织达齿线上约0.5 cm处，用血管钳钳夹基底部，用7号丝线缝扎，距离结扎线0.5 cm处切除痔组织。同法处理其他痔核，保留3条以上皮桥，宽度＞0.5 cm，创面给予开放。术后治疗组给予三黄痔疮膏涂抹手术创面，凡士林纱布包裹胶管置入肛管内，术后每天使用三黄痔疮膏及纱布制成油纱换药一次, 自拟三黄痔疮膏由黄连、黄柏、生大黄、紫草、白芷、当归、地榆、白及、五倍子、冰片组成，将中药饮片打成粉沫，添加石蜡熬制而成；对照组给予凡士林纱布包裹胶管置入肛管内，术后每天使用凡士林纱布换药一次。

1.4.3 术后处理 两组患者术后6 h流质饮食，避免创面出血，24 h内控制排便，术后次日予自拟方消肿止痛汤，激光坐浴机熏洗、坐浴，预防性使用抗生素1～2 d，疼痛者给予对症处理。

1.5 观察指标

1.5.1 术后创面水肿评分标准 创缘水肿评分采用四分法[4]：无水肿，为0分；肛缘皮肤轻度水肿，无明显光亮，为2分；肛缘皮肤水肿明显发亮，为4分。

1.5.2 创面疼痛评分标准 创面疼痛程度评价[5]:疼痛评分采用国际通用的视觉模拟评分法（简称VAS）。0分：创面无疼痛，可正常换药、排便；2分：创面无疼痛，换药、排便时偶有不适感；4分：创面偶有疼痛，换药、排便时疼痛能忍受，无需处理；6分：创面时有疼痛，换药、排便时疼痛明显，需使用止痛药物；8分：疼痛程度较重，明显疼痛表情，需用曲马多等较强止痛药。由医生记录具体数值作为疼痛评分值。

1.5.3 创面肉芽生长情况[6]肉芽生长良好、创面基本愈合，为0分；肉芽生长旺盛，创面鲜活，为1分；肉芽生长旺盛，创面平坦、淡红，为2分；肉芽生长缓慢，创面凹陷、灰暗，为3分。

1.5.4 疗效评定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[7]：分为4个标准：痊愈、显效、有效和无效。（1）痊愈：临床症状全部消失，创面愈合；（2）显效：局部症状明显减轻，创面缩小70%以上；（3）有效：局部症状减轻，创面缩小40%以上；（4）无效：局部症状无明显变化或加重，创面无缩小或未达到有效标准。评定时间点为术后3周和5周。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验。计数资料以率表示，采用卡方（χ2）检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后第1、4、7天疼痛评分比较两组患者在术后第1天疼痛评分比较差异无统计学意义；术后第4、7天，治疗组的创面疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后第1、4、7天疼痛评分比较

2.2 两组患者术后第1、4、7天创面水肿积分比较 两组患者在术后第1天创面水肿程度积分差异无统计学意义。术后第4、7天，治疗组的创面水肿积分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后第1、4、7天水肿程度积分比较

2.3 两组患者术后第1、4、7天肉芽生长的积分比较 两组患者术后的第1天积分差异无统计学意义；术后第4、7天，治疗组的肉芽生长积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后第1、4、7天肉芽生长积分比较

2.4 两组患者术后创面愈合时间比较 治疗组术后愈合时间为（23.0±5.2） d，比对照组的（30.1±6.6） d明显缩短，差异具有统计学意义（t=5.455，P＜0.05）。

2.5 两组患者疗效比较 治疗组术后3周的痊愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后5周的痊愈率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者疗效比较

2.6 不良反应 治疗组有1例患者在术后第4天出现肛门创面瘙痒，对照组有2例患者分别在术后第4、5天出现肛门创面瘙痒，考虑为创面渗液刺激所致肛门湿疹，给予三味止痒洗剂外用及增加坐浴后症状消失，临床观察未受影响。

3 讨论

祖国医学认为痔病的主要病因为湿、瘀、热等，在中医古籍中均有记载[8]，如《医宗金鉴》指出：“痔疮形名方多般，不外风湿燥热源。”《东恒十书》曰：“善为痔病者，皆因风湿燥热四气所致，而热者最多也。”《丹溪心法》言：“魄门居下，湿热趋之。”而病因病机为本虚标实，湿热互结，下注肛门，导致魄门筋脉横解，肠澼为痔。《丹溪心法》有云：“痔者皆因脏腑本虚，风湿外伤，热毒内蕴……而突出为痔也。”术后脉络损伤，筋脉弛张，气血亏虚，气机阻滞，瘀血阻络，瘀热互结留滞，致皮肉失养，新肉难生，创面愈合缓慢。因此，肛肠术后伤口局部病理特点为湿、瘀、热；总的病机为气血运行不畅，湿热瘀阻留滞，治宜清热解毒燥湿、活血消肿止痛、敛疮生肌收口[9]，兼以益气养血。

三黄痔疮膏方中黄连、黄柏、生大黄清热泻火解毒为君药，且黄连、黄柏可清热燥湿，生大黄还可凉血解毒；紫草清热解毒、消肿生肌，白芷消肿排脓、燥湿止痛，地榆凉血止血、解毒敛疮，均为臣药，以增强君药清热燥湿凉血解毒之功；佐以白及收敛生肌、消肿止痛，五倍子收敛固涩、收湿敛疮，当归活血祛瘀、消肿止痛，以促进创面快速愈合；配伍芳香走窜之品冰片，可清热止痛、防腐生肌；且以石蜡为基质，具有滋润皮肤、防止皮肤创面干燥之效；诸药合用，共奏清热解毒、活血止痛、消肿生肌之效，正合混合痔术后病机。

目前，手术仍为治疗混合痔的主要方法，外剥内扎术为混合痔的经典术式。其具有安全可靠、疗效确切，但其亦有明显的术后并发症，如疼痛、水肿、创面愈合缓慢等，导致患者恐惧痔疮手术，影响患者对手术的满意度及疗效，因此，如何及时有效处理术后并发症是我们肛肠科医生需要关注的重点。

西医认为创面愈合是一个复杂的过程。因肛门解剖结构的特殊性及神经分布，创面愈合受肛门括约肌及排便污染影响，创面感染明显升高，感染易引起创面疼痛、出血等[10]。疼痛产生的应激反应可引起肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素的增高，再通过促进糖元分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强使创口发生负氮平衡，不利于创口愈合[11]。混合痔术后因肛周局部组织受损，淋巴及血液循环被破坏，致局部组织淋巴液和血液的回流受阻、滞留形成水肿，使创面缺血缺氧，影响组织细胞的修复，导致创面愈合缓慢，加剧创面感染。要促进创面快速愈合，需有效防治混合痔术后创面感染及其引起的水肿和疼痛。

药理学研究证实，黄连中含有的黄连碱、小檗碱均具有消炎抗菌的作用[12-13]。黄柏对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有较强的抑菌作用[14]。生大黄对多种细菌有不同程度的抑制，起到抑菌、抗炎作用，还具有一定的免疫调节作用。紫草的提取物有一定程度的抑菌功效，而紫草局部外用能使上皮细胞加速分裂，促进上皮增生覆盖，防止肉芽组织异常增生[15]。白芷具有抗菌、消炎作用，其能够抗多药耐药葡萄球菌和甲氧西林耐药金葡菌，对大肠杆菌、伤寒杆菌及金黄色葡萄球菌等有一定的抑制作用。当归中的当归多糖具有补血及调节免疫和物质代谢作用，其他成分具有抗炎镇痛作用[16-17]。白及可促使血细胞凝集形成血栓达到止血止痛作用。五倍子有收敛止血、抗菌消炎作用。地榆在止血、抗菌消炎及抗氧化方面有积极作用。冰片具有镇痛、止痛、抗菌作用，能有效地抑制并杀死革兰氏阳性菌[18]。综合药理分析，三黄痔疮膏能有效缓解疼痛，促进局部水肿吸收，减少创面分泌物，加速创面愈合。

综上所述，本研究结果表明，采用三黄痔疮膏混合痔术后换药可以有效缓解疼痛，减轻创面肉芽组织的水肿，加速肉芽生长，促进创面愈合，缩短创面愈合时间，在肛肠疾病术后康复中疗效确切。本课题研究证实本药膏是一种安全性高，价格便宜，较为理想的传统中药制剂。