产程不同阶段使用分娩镇痛对产程、分娩结局的影响

黄 薇

广州市妇女儿童医疗中心，广东广州 510000

分娩疼痛被认为是最强疼痛之一，相关研究证实，50%以上的产妇在分娩时感受到难以忍受的剧烈疼痛，约35%的产妇感受到中等疼痛，仅有15%的产妇感受到轻微疼痛[1]。临床研究表明，分娩时的剧烈疼痛仅有助于产科医师对产程做出判断，而对母婴则无任何益处，且疼痛感产生的一系列病理及生理的变化还会导致产妇的抑郁、焦虑等负性情绪的产生，不利于新生儿的顺利产出[2]。随着医学的快速发展及生活水平的提高，产妇对分娩的要求也越来越高，无痛分娩也逐渐受到临床的重视[3]。

腰硬联合阻滞分娩镇痛结合腰麻与硬膜外镇痛，是一种安全、有效、迅速、可控的分娩镇痛方式，但不同镇痛方式、不同给药时间及不同药物浓度均会产生不同的效果，目前临床上也尚未得出统一标准[4-5]。产程不同阶段实施分娩镇痛，对于产程的延长、剖宫产率、产后出血量、妊娠结局等的影响仍是目前存在的争议[6]。本研究通过研究潜伏期及活跃期分别实施腰硬联合阻滞分娩镇痛对分娩结局的影响，以全面评估分娩镇痛的可行方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1—3月收治的120例产妇为研究对象，纳入标准：于我院住院待产的初产妇；妊娠足月（≥37周）；单胎妊娠；头位妊娠；无严重妊娠合并症及并发症；无其他系统性疾病；无明确产科手术指征；均行腰硬联合阻滞分娩镇痛；拟行阴道试产产妇；所有产妇及家属均对本研究知情并签署知情同意书，同时经医院医学伦理委员会批准通过。排除标准：高龄产妇；瘢痕子宫；巨大儿；胎儿生长受限；妊娠高血压；妊娠糖尿病；前置胎盘；胎盘功能低下；具备椎管内阻滞麻醉禁忌证；心、肝、肾等重要器官严重功能不全或障碍。

采用随机数字表法将研究对象分为潜伏期组和活跃期组，潜伏期组60例，宫口扩张＜3 cm时行分娩镇痛，年龄22～30岁，平均（28.16±3.62）岁；孕龄37～40周，平均（38.67±1.88）周；体重指数22～25 kg/cm2，平 均（23.31±5.86） kg/cm2；ASA分级：Ⅰ级52例，Ⅱ级8例。活跃期组60例，宫口扩张≥3 cm时行分娩镇痛，年龄21～30岁，平均（27.86±3.82）岁；孕龄37～40周，平均（38.85±1.92）周；体重指数22～25 kg/cm2，平均（23.42±5.91） kg/cm2；ASA分级：Ⅰ级50例，Ⅱ级10例。两组在年龄、孕龄、体重、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组产妇均予开放静脉、吸氧、持续监测血氧及心率等常规处理，潜伏期组产妇于宫口开至1～2 cm时实施麻醉操作，活跃期组产妇于宫口开至至少3 cm时实施麻醉操作。

腰硬联合阻滞分娩镇痛方法：产妇取左侧卧位，选择L2～3作为刺点，于硬膜外穿刺向头端置管3.5 cm，取平卧位，硬膜外注射0.1%盐酸罗哌卡因（嘉博制药，H20113381）与1 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，2110401）混合液5 ml，观察5 min，确认导管在硬膜外腔后再次注射上述混合液5 ml，接自控镇痛（PCA）泵（0.1%盐酸罗哌卡因和0.25 μg/ml舒芬太尼混合液100 ml）。维持量为6～8 ml/h，单次给药剂量为3～4 ml，硬膜外负荷量为6 ml，锁定时间为15 min。阻滞平面控制在T10以下，宫口扩张约9 cm时停药。

1.3 观察指标

①比较两组产妇的分娩方式；②比较两组的产程时间（潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程）；③比较两组的产后出血量、新生儿体重及新生儿Apgar评分。新生儿Apgar评分[7]主要包括心率、呼吸力、应激反射、肌张力和皮肤颜色，每项0～2分，共10分，满10分为正常新生儿，＜7分考虑患有轻度窒息，＜4分考虑患有重度窒息；④采用视觉疼痛模拟评分（VAS）[8]评价两组产妇镇痛前及镇痛后40 min的疼痛情况，VAS分值为0～10分，分值越高表明疼痛感越强；⑤比较两组产妇的妊娠结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对本研究数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式比较

潜伏期组的自然分娩率为76.67%，显著高于活跃期组的55.00%，剖宫产率为10.00%，显著低于活跃期组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇分娩方式比较[n（%）]

2.2 两组产程时间比较

潜伏期组的活跃期、第二产程时间明显短于活跃期组（P＜0.05），两组的潜伏期及第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组产后出血量及疼痛情况比较

镇痛前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），镇痛后，两组的VAS评分均有显著下降，且潜伏期组的VAS评分显著低于活跃期组（P＜0.05）；潜伏期组的产后出血量显著少于活跃期组（P＜0.05），见表3。

表2 两组产程时间比较（x ± s，min）

表3 两组产后出血量及疼痛情况比较（x ± s）

2.4 两组新生儿体重及新生儿Apgar评分比较

两组的新生儿体重及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿质量及新生儿Apgar评分比较（x ± s）

2.5 两组妊娠结局比较

潜伏期组的不良妊娠结局总发生率为3.33%，显著低于活跃期组的13.33%（P＜0.05），见表5。

表5 两组妊娠结局比较

3 讨论

自然分娩带来的剧烈疼痛会造成产妇的焦虑、抑郁、紧张情绪，不利于分娩过程的顺利进行，因此分娩过程中的有效镇痛也是临床产科及产妇的重点关注问题[9]。对于不同时机予以分娩镇痛，临床尚且存在争议，本研究则通过产程潜伏期及产程活跃期两个不同时间段予以分娩镇痛，观察其对镇痛效果及对母婴结局的影响。产程潜伏期是指从规律宫缩之宫口扩张约3 cm的时间段，而产程活跃期是指宫口扩张3 cm至完全张开的时间段[10-11]。本研究选用腰硬联合阻滞分娩镇痛方式，镇痛药物选择盐酸罗哌卡因和舒芬太尼混合液，以探讨有效合理的分娩镇痛手段。

分娩疼痛从生产开始便持续出现，且对于母婴的不良影响贯穿整个分娩过程，随着产程时间的延长，分娩疼痛引起机体的应激反应，兴奋产妇的交感神经，促进儿茶酚胺类物质的释放，产妇血压明显上升，子宫血管收缩导致血流量减少，子宫及胎盘缺血严重，进而发生胎儿宫内缺氧，造成胎儿窘迫[12]。同时，此种应激反应导致宫缩不协调，减弱产力，导致产程明显延长，难产、新生儿窒息的发生率也会随之增加[13]。因此分娩过程中的有效、安全镇痛至关重要。

本研究结果显示，潜伏期组的自然分娩率显著高于活跃期组，剖宫产率显著低于活跃期组，提示潜伏期行腰硬联合阻滞分娩镇痛更利于产妇的顺利分娩，同时，潜伏期组的活跃期、第二产程时间明显短于活跃期组（P＜0.05），提示潜伏期行分娩镇痛能够明显缩短产程时间，猜测原因是提早实施分娩镇痛，产妇能够得到更长时间的休息，避免保持持续高度紧张状态，焦虑、抑郁情绪等得以缓解，疼痛也能够得到减轻，产程时间明显缩短，利于胎儿的顺利产出[14]。

另外，潜伏期组的VAS评分显著低于活跃期组，产后出血量显著少于活跃期组，提示在潜伏期行分娩镇痛，对于产妇的镇痛效果更加显著，猜测原因也与缓解产妇的情绪相关，提前实施分娩镇痛，可有效避免产妇高度紧张、焦虑的状态，并提前得到充分的休息，疼痛感也随着情绪的改善而有所减轻[15]。既往也有相关研究[16]证实，产妇的疼痛感与其负性情绪密切相关，进一步佐证上述观点。同时，潜伏期组的产后出血量显著少于活跃期组，妊娠结局明显优于活跃期组，认为原因是潜伏期实施分娩镇痛，利于产妇的充分休息，减少母体的氧消耗与能量消耗，避免胎儿长期处于窘迫状态，有效改善妊娠不良结局[17]。

综上所述，潜伏期对分娩产妇行分娩镇痛，效果优于活跃期行分娩镇痛，其能明显缩短产程时间，改善不良妊娠结局，且镇痛效果显著。