重组人血小板生成素治疗老年免疫性血小板减少症的疗效与安全性分析及对Th1/Th2相关细胞因子的调控作用研究

陶 红 何正梅 史玉叶 陈秋妮 吴晶晶 陶善东 张权娥 王春玲

南京医科大学附属淮安第一医院血液科，江苏淮安 223300

免疫性血小板减少症（ITP）是一种以免疫介导的血小板破坏过多和生成减少为特征的获得性出血性疾病[1]。成人ITP发病率为2～4/10万[2]，随着年龄增加，发病率明显升高，年龄≥60岁的老年人群为ITP的高发人群[3]。已有研究显示，年龄≥60岁的老年ITP患者更容易出现严重的致命性大出血，且治疗缓解率低[4]。因老年ITP患者治疗缓解率低，且因常合并有慢性疾病，限制了一线治疗方案糖皮质激素的应用，故对于老年ITP患者的治疗需个体化治疗。重组人血小板生成素（rhTPO）作为造血生长因子之一，调控骨髓巨核细胞生成的各个阶段[5]，中国专家共识中将其推荐用于成人ITP患者的二线治疗方案[6]。但目前对rhTPO在老年ITP患者中的相关研究较少，本研究旨在观察rhTPO治疗老年ITP患者的疗效与安全性，并分析其对Th1/Th2相关细胞因子的调控作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，收集南京医科大学附属淮安第一医院（我院）2015年1月至2020年1月收治的123例老年（≥60岁）ITP患者。入选患者参照《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》[6]的诊断标准。排除标准：①有严重心、脑、肺、肝、肾功能不全病史；②有血栓及凝血功能异常病史；③有糖皮质激素和rhTPO治疗禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案及观察指标 入选的123例患者，以简单随机法分为两组，rhTPO组（62例）和激素组（61例）。rhTPO组：rhTPO（沈阳三生制药有限责任公司，S20050048） 300 U/（kg·d），皮下注射，疗程为14 d，14 d内PLT≥100×109/L时停药；激素组：泼尼松（西安利君制药有限责任公司，H61023180）1.0 mg/（kg·d），静脉滴注，疗程为28 d。两组患者在治疗过程中，如PLT＜10×109/L，或有严重出血倾向时，可给予输注新鲜血小板治疗，随访时间30 d，比较两组患者在治疗第7天、第14天及第28天血小板计数水平及两组总体有效率、不良反应。以同期健康体检的100例老年人群为对照组，采用ELISA法检测对照组、rhTPO组治疗前及治疗后血清Th1/Th2相关细胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10等水平，并观察rhTPO治疗前后细胞因子水平的变化。

1.2.2 疗效评定 疗效判断标准参照《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》[6]：完全反应（CR）：治疗后PLT≥100×109/L且无出血；有效（R）：治疗后PLT≥30×109/L且至少比基础血小板计数增加2倍且无出血；无效（NR）：治疗后PLT＜30×109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或有出血。总有效率=（CR+R）例数/总例数×100%。

1.3 统计学处理

应用SPSS 23.0统计学软件，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料及治疗前后血小板计数、总体有效率比较

rhTPO组与激素组年龄、性别、骨髓中巨核细胞计数、khellaf出血评分及治疗前血小板水平、治疗第28天血小板计数均无明显差异（P＞0.05），rhTPO组第7天及第14天血小板水平显著高于激素组（P=0.011，P=0.001），rhTPO组总体有效率高于激素组（P=0.020），见表1。

表1 rhTPO组及激素组一般临床资料及治疗前后血小板计数、总体有效率比较

2.2 rhTPO组与激素组治疗期间不良反应情况比较

与激素组比较，rhTPO不良反应发生率明显低（P=0.004），且停药后可自行好转，见表2。

2.3 三组间血清Th1/Th2相关细胞因子水平比较

采用ELISA法检测Th1/Th2相关细胞因子水平发现，rhTPO组治疗前血清Th1相关细胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2水平均较对照组明显升高（P＜0.01），Th2相关细胞因子IL-4、IL-6、IL-10水平均较对照组明显降低（P＜0.01）；经rhTPO治疗后，血清IFN-γ、TNF-α、IL-2水平较治疗前明显降低（P＜0.01），IL-4、IL-6、IL-10水平较治疗前明显升高（P＜0.01）。见表3。

3 讨论

目前对于ITP的具体发病机制暂不十分明确，研究较多的主要有巨核细胞生成血小板受损[7]、T细胞介导的血小板破坏过多[8]、辅助性T细胞平衡紊乱，即Th1/Th2比例失衡[9]等。辅助性T细胞是免疫系统中重要的调节细胞，ITP患者体内Th1呈优势反应，Th1/Th2维持平衡状态对ITP的治疗效果及预后有重要意义[10]。炎症因子在多种自身免疫性疾病包括ITP的发生发展中起重要作用[11]。本研究中Th1相关细胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-2治疗前明显高于对照组正常水平，Th2相关细胞因子IL-4、IL-6、IL-10治疗前明显低于对照组正常水平。经rhTPO治疗后，Th1相关细胞因子较治疗前明显降低，Th2相关细胞因子较治疗前明显升高，提示rhTPO治疗ITP与其调控细胞因子抑制细胞介导免疫反应，从而维持Th1/Th2平衡状态有关。

表2 rhTPO组及激素组治疗期间不良反应比较[n（%）]

表3 三组间血清Th1/Th2相关细胞因子水平比较（x ± s，ng/ml）

糖皮质激素为ITP的一线治疗药物，但因老年患者使用糖皮质激素后治疗相关不良反应明显增加[12]，故限制了该药在老年患者中的使用。最近有研究发现，在初诊ITP患者血浆中血小板生成素（TPO）的水平高于健康人群，提示TPO在ITP的发病机制中可能起重要作用[13]。TPO通过结合其受体c-Mpl，发挥生物学效应，是巨核细胞增殖、分化和成熟的重要调节因子[14]。体内存在TPO或TPO受体（c-Mpl）的自身抗体可能也是ITP发病的重要因素之一[15]。本研究发现，rhTPO组总体有效率高于激素组，rhTPO组的血小板水平在治疗第7天及14天时显著高于激素组，但在第28天时rhTPO组血小板计数与激素组比较无统计学差异，提示在使用TPO治疗14天结束后继续给予一定剂量的TPO维持治疗可能会进一步提高总体有效率。有研究[16]结果显示，对于rhTPO治疗有效的ITP患者给予低剂量rhTPO维持治疗可使大部分ITP患者的血小板计数维持在安全范围。在目前使用rhTPO治疗ITP的研究中，严重不良反应发生率低且可控制，未报道抗血小板生成素抗体的出现[17]。

综上所述，rhTPO治疗老年ITP患者疗效确切，不良反应发生率低，可作为治疗老年ITP患者首选治疗方案之一。rhTPO治疗前后患者血清Th1/Th2相关细胞因子发生显著变化，提示rhTPO治疗ITP与其调控相关细胞因子有关。