中西医结合治疗女性血栓闭塞性脉管炎1例

李素丽 王雁南 吴林伟

1山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014

2山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014

3山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种炎性、节段性的慢性血管闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主。TAO的临床特点为肢体发凉、畏寒、麻木、间歇性跛行、皮肤营养障碍，严重时肢端剧烈疼痛，随着疾病进展形成溃疡或坏疽。TAO多见于45岁以下男性，多数存在烟草接触史。近年来，由于女性吸烟人数的不断增加，女性TAO患者的比例也在不断升高[1-2]。因此本研究对1例TAO三期三级坏疽的女性患者进行中西医结合治疗，针对中西医结合治疗优势进行总结，现报道如下。

1 病历资料

患者女性，47岁，主诉“双下肢发凉、畏寒11年，右足破溃3个月余，加重2周”。既往史：风湿性关节炎20余年，吸烟史4年，目前已戒烟，患者于2010年左足发凉且症状加重，伴左足破溃，于中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院诊断为TAO，后经山东中医药大学附属医院中西医结合治疗，左足疮面愈合出院。2018年11月，患者右足出现发凉、畏寒，伴静息痛，下地活动减少；2018年12月，患者右外踝处破溃，疼痛明显，同时右足第4、5趾干黑坏死；2019年2月，患者右外踝处破溃增大，与右足第4、5趾间皮肤连接成片，疮面皮肤呈焦痂样，伴少量淡黄色渗液，疼痛明显，夜间难以入睡，饮食尚可；出现二便调、舌暗红、苔黄腻和脉滑数。2019年2月于山东中医药大学附属医院住院治疗，专科查体：双足皮温低，右侧较重；右足轻度肿胀，第4、5趾干黑坏死，右足背13.0 cm×3.5 cm疮面，疮周皮色潮红，压痛明显（图1A）。右侧胫后、足背动脉未触及，右侧腘动脉搏动减弱，双侧股动脉及左侧腘、胫后、足背动脉搏动正常；右下肢肢体位置试验（+），营养障碍综合征（+）。入院查实验室指标显示：中性粒细胞百分比72.2%，C反应蛋白11.20 mg/L，血沉30 mm/h，血浆纤维蛋白原水平4.87 g/L，类风湿因子＜11.2 IU/ml。辅助检查：（1）双下肢计算机断层扫描血管造影显示：双侧胫前动脉闭塞80%；双侧腓动脉多发轻度至重度狭窄；右侧胫后动脉多发狭窄伴钙化；（2）双下肢动脉彩色多普勒超声显示：符合TAO声像图表现，双小腿动脉多处狭窄、闭塞；（3）右侧踝肱指数（ankle brachia index，ABI）为0.89，左侧ABI为0.33。

入院诊断：中医诊断为脱疽（湿热下注证）；西医诊断为ASO。治疗上给予前列地尔注射液、注射用七叶皂苷钠静脉滴注，配合四虫片、甲泼尼龙片、四妙勇安汤加味口服（金银花30 g、玄参30 g、当归15 g、赤芍15 g、牛膝15 g、黄柏10 g、黄芩10 g、栀子10 g、连翘10 g、苍术10 g、防己10 g、紫草10 g、红花6 g、木通6 g、生甘草10 g）。服药期间复查相关指标，根据血沉、C反应蛋白结果调整口服甲泼尼龙片用量，从最开始40 mg，每日1次，调整至8 mg，每日1次。根据血常规、疮面脓培养+药敏结果酌情使用盐酸头孢替安、注射用哌拉西林钠他唑巴坦纳。由于患者夜间右足疼痛影响睡眠，给予口服或肌内注射止痛药物。同时嘱咐患者注意饮食及保暖，调畅情志，勤行伯格运动以促进侧支循环建立，改善肢端血运[1]（伯格运动方法：患者仰卧，抬高下肢20～30 min，然后两足下垂床沿4～5 min，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5 min，每日运动3次）。

每周疮面定期清洁换药，治疗第6周患者右足外踝处焦痂脱落，第18周疮面焦痂完全脱落（图1B），可见疮面肉芽淡红，白色肌腱裸露，伴少量淡黄色渗液，此阶段疼痛最为严重，予以解毒洗药、复方黄柏液持续交替溻渍疮面。常规消毒后，将浸透药液的无菌纱布（2层）湿敷疮面及疮周30 min，趾间疮面用药液纱布将足趾间隔开，以便于药液充分溻渍，溻渍完毕后，再以浸透药液的无菌纱布（6～8层）湿敷疮面，外敷凡士林油纱，无菌纱布包扎。治疗8周后，采用蚕食法换药，少量多次清除坏死组织，对于趾间的腔洞或窦道给予充分引流；疮面渗液量逐渐减少，生长出鲜活肉芽组织，疼痛缓解，换药完毕后继续予以中药溻渍法处理创面。

治疗第27周，患者疮面肉芽生长，坏死组织及渗出液减少，但疮面较大，愈合缓慢，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行“右足清创术+植皮术”（图1C），治疗第47周疮面基本愈合（图1D）。患者发凉、畏寒、疼痛明显减轻，可自己行走。嘱继续巩固治疗，定期复查。

图1 右足疮面治疗变化

2 讨论

现代医学认为TAO的发病与吸烟、寒冷刺激、营养不良等因素有关，近年来，由于气候变暖及人们生活水平提高，寒冻及营养不良因素引起的TAO发病率较之前下降，而吸烟成为目前世界公认的导致该病的主要原因[2]。研究证明，吸烟可引起血管痉挛和血液高凝状态，烟雾中的主要活性成分尼古丁可诱发血管炎性反应和内皮功能障碍[3-4]。研究发现，吸烟会诱导白细胞介素-33介导的免疫应答，进而损伤血管内皮，继发血栓形成[5]。因此，隔绝烟草暴露（主动吸烟、二手烟、烟草替代物）是TAO的首要防治措施，还可以降低截肢风险[2]，以及减少TAO的发生率及复发率。戒烟对TAO患者来说是基础且重要的治疗手段，可配合药物治疗方案，以减轻患者的经济负担。

早期认为TAO是20～45岁男性吸烟者的特有疾病，女性患者仅占1%～2%[6]。近几十年来，由于女性吸烟人数的不断增加，女性TAO患者的比例也在不断升高[7-8]。Yörüko等[6]统计发现，1986—1999年女性TAO患者的发病率从1.92%上升至5.97%。20世纪90年代末，Sasaki等[9]在日本人群中进行的一项研究表明TAO患者中女性占9.3%高于20世纪80年代；Małecki等[10]发现，1964—2009年女性TAO患者的发病率从5%上升至9.8%。

TAO属于祖国医学中“脱疽”“脉痹”等疾病的范畴，《灵枢·痈疽》：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”本研究在治疗中采取中西医结合疗法，除了降低纤维蛋白原、扩张血管、解除痉挛、控制炎性反应等西医基础治疗外，中医疗法也发挥了至关重要的作用。国医大师尚德俊教授应用虫类药物治疗周围血管疾病，创制了四虫片，利用中西医结合治疗TAO取得了临床治愈率46.4%、总有效率87.0%的显著疗效[11]。中医学认为，本研究中患者因气滞血瘀，寒湿内蕴，郁久化热致患足潮红、肿胀；经络瘀滞不通，气血不达四末，故肢体发凉、疼痛；热盛肉腐，则肢端溃破、坏疽；舌暗红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象[12]。中医治以清热利湿、活血化瘀，予四妙勇安汤加味，方中金银花、连翘、黄芩、黄柏、栀子、玄参清热利湿；苍术、防己、木通利湿消肿；当归、赤芍、紫草、红花、牛膝活血通络；甘草调和诸药。临床研究证明，运用四妙勇安汤治疗TAO患者可有效减轻炎性反应，降低血脂水平，提高ABI和最大行走距离[13-15]。

中医外治法在中医治疗体系中极具特色，因其简、便、廉、验被广泛应用于临床。本研究在治疗过程中尤其重视中医外治法的运用，溻渍法最为主要。溻渍法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患处的药效作用而达到治疗目的的一种方法[16]。研究表明，解毒洗药溻渍疮面能通过增加疮周血流灌注量及氧分压改善疮周微循环，促进疮面愈合[17-18]；通过复方黄柏液溻渍治疗糖尿病足溃疡患者可缓解疼痛，缩小疮面面积，促进血管内皮功能恢复，改善患者的炎性指标[19-20]。使用上述药物对本研究患者进行长达27周的溻渍治疗，不仅为后续的植皮术创造了条件，也为术后疮面修复提供了良好的环境。本研究还采用了蚕食法清理疮面，所谓“蚕食法”，即对创面的坏死组织进行分期分批清除。由于此操作根据“蚕食”形式进行，类似蚕食桑叶，逐步侵吞，故名“蚕食法”。蚕食法适用于趾或指坏疽、跖趾关节以上的足背或足底、足跟大面积坏疽，局部炎性反应尚未完全消退及侧支循环尚未建立之前的局部处理，能使坏死组织逐渐消退，溃疡日渐缩小，疼痛减轻，并能促进侧支循环的建立，挽救濒临截肢的肢体[21]。

近年来，随着对TAO不断深入研究，治疗方法也呈现出多样化。从多项文献报道显示，中西医结合治疗疗效最为理想。但目前尚存在临床诊断标准不规范、辨证分型复杂、疗效评定不统一等系列问题，还需进一步的临床研究及经验积累为日后TAO的诊治提供借鉴。