接触性导管溶栓联合药物涂层球囊扩张治疗股腘型血栓闭塞性脉管炎的疗效分析

杨 肖 刘 霞 王 磊 雷世雄 柴 渊 路建国 张 章 郭松林

1 空军军医大学第二附属医院普通外科，陕西 西安 710038

2 中国人民解放军第九三五一四部队八十分队，河北 遵化 064200

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）也称Buerger’s病，是一种主要累及肢体远端中、小动脉及伴行静脉的非动脉粥样硬化性、节段性、炎性血管闭塞性疾病，好发于年轻男性，多有吸烟史。临床症状主要表现为间歇性跛行和静息痛，严重者可出现足趾坏疽和高位截肢[1-2]。近年来，以经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）为代表的腔内微创技术被广泛应用于下肢动脉闭塞性疾病中。而TAO腔内治疗后短时间内易发生再狭窄或再闭塞，管腔难以维持，这与该疾病患者自身存在炎性增生性病变有关[3]。目前，导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）在动静脉血栓性疾病的治疗中获得了良好效果[4-6]。而药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）可以抑制内膜增生，从而抑制腔内治疗后再狭窄的发生[7-10]。本研究探讨CDT联合DCB扩张治疗股腘型TAO的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年5月至2020年11月空军军医大学第二附属医院行CDT联合DCB扩张治疗股腘型TAO患者临床资料。纳入标准：年龄＞18岁；经下肢计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）及临床症状确诊Rutherford分级为3级及以上；存在1条及以上良好的膝下动脉流出道；无明显脏器功能异常。排除标准：成功经腔内开通闭塞病变；存在严重心肺功能疾病、血液系统疾病或肝肾功能异常；生存期＜1年。根据纳入与排除标准，最终纳入18例患者，年龄29～47岁，平均（39.1±11.6）岁；病程2～18个月，平均（6.3±5.2）月；左侧患肢10例，右侧患肢8例；平均闭塞血管长度（178.0±91.0）mm；9例存在1条良好膝下动脉流出道，8例为2条，1例为膝下3分支均存在。

1.2 方法

经健侧股总动脉入路穿刺置入45 cm长鞘，翻山后行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确病变位置，导丝、导管配合通过病变段，再次造影确认到达远端真腔，根据通过病变时的难易程度决定是否进行普通球囊预扩张，如术中导丝、导管通过闭塞段血管较为困难，根据血管直径选择适当的普通球囊进行预扩张；如导丝、导管轻松通过病变，则直接行CDT治疗。

1.2.1 CDT治疗

根据DSA造影提示的病变范围、部位选择合适侧孔长度的溶栓导管（长度20～40 cm），沿导丝将溶栓导管置入，使导管的有效灌注段完全覆盖血栓，尾端插入金属内芯，固定鞘管及溶栓导管避免滑脱。术后溶栓导管、鞘管分别接微量泵，溶栓导管内泵注尿激酶，20万U尿激酶溶于0.9%氯化钠溶液稀释至60 ml后，以6～8 ml/h持续泵入，根据体重每天累积用量100～150万U；鞘管内泵注普通肝素，6250 U加0.9%氯化钠溶液稀释至60 ml与尿激酶同时泵入，治疗过程中监测活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）及纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平，调整肝素药量使APTT控制在正常参考值的1.5～2.5倍，当Fib＜1.0 g/L时停用尿激酶。

1.2.2 DCB扩张治疗

CDT维持2～4 d后再次行DSA，管腔获得满意直接行DCB扩张，如果残余狭窄或仍有闭塞病变，则先行普通球囊预扩张完全打开闭塞管腔后维持1～2 min，若扩张不理想，需更换更大直径的普通球囊再次扩张，随后根据靶血管直径和病变长度选择合适的DCB进行扩张，持续3 min，DCB应完全覆盖病变区域并超出边缘各2～3 mm。如果需要多个DCB连续扩张时，两个球囊间应重叠10 mm，再次复查造影显示靶血管残余狭窄≤30%时结束手术。（图1）

图1 CDT联合DCB治疗股腘型TAO患者

1.3 观察指标及判定标准

比较不同时间点（术前、术后24 h、术后6个月）的临床疗效[疼痛评分、Rutherford级别、踝肱指数（ankle branch index，ABI）]。疼痛评分根据世界卫生组织疼痛指南[11]评估，无疼痛为0分；轻度疼痛，无需镇痛的间歇性疼痛为1分；中度疼痛，需要镇痛的持续疼痛为2分；剧烈疼痛，需持续使用镇痛药的持续疼痛为3分；极度疼痛，伴有血压和脉搏变化的持续疼痛为4分。

1.4 随访

术后6个月到院检测靶血管通畅情况及靶血管血运重建情况。采用下肢血管超声或CTA测量是否发生再狭窄或闭塞，统计狭窄部位血管直径和近心端正常血管直径，狭窄率＝（1－狭窄动脉直径/正常动脉直径）×100%，狭窄率＜50%定义为血管通畅；靶血管血运重建为靶血管再狭窄后再次接受腔内治疗；统计随访期间不良事件发生情况（栓塞、截肢及死亡）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，不同时间点比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。非正态分布资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

18例患者均成功开通股腘段闭塞动脉，术中未发生血栓、血管破裂及远端栓塞等并发症。不同时间点的18例患者疼痛评分、Rutherford级别、ABI比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后24 h和术后6个月，疼痛评分、Rutherford级别低于术前，ABI高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 随访

18例患者均获得6个月随访，通畅率为88.9%（16/18）。术后6个月无靶血管血运重建患者，2例患者血管狭窄率≥50%，但其临床症状无明显加重，继续给予药物和肢体功能锻炼等保守治疗。1例患者发生溶栓相关出血并发症，表现为股动脉穿刺点血肿，但无严重出血并发症发生；1例患者在随访过程中发生大截肢。

3 讨论

TAO是血管外科疾病中经治疗后效果不佳、尚需进一步探索的一种动脉闭塞性疾病，其发病机制目前仍不清晰，但血栓形成和血管炎都参与了TAO的发生和发展过程，目前TAO外科治疗主要包括血管旁路术、动静脉转流术、腰交感神经节切除术、PTA等，弥补了开放手术创伤大、并发症多等缺点，目前认为PTA治疗TAO短期效果好，但远期效果仍有待进一步观察[12-15]。

临床上，TAO的典型病变是膝下动脉广泛闭塞，髂股型和股腘型较为少见，而膝下动脉病变采用单纯PTA治疗后疗效不佳，而对于有较好流出道的膝上病变疗效尚可。Yuan等[16]将膝上病变的TAO定义为不典型TAO，在其报道的9例累及髂外至股浅动脉的不典型TAO患者中，PTA治疗获得了良好的临床疗效，在平均20.9个月的随访中仅1例患者发生再狭窄，但其临床症状较轻，未进行进一步手术干预。

腔内治疗TAO发生再狭窄的原因主要是血管弹性回缩、血栓形成和限流性夹层等，单纯PTA治疗无法解除上述问题，支架成形术在闭塞性动脉硬化疾病中已常规使用[17]，而在TAO病变中植入支架会发生支架内血栓形成或内膜增生，进而导致短时间发生支架内闭塞，故支架成形术在TAO病变中并未成为推荐的治疗方法。近年来，DCB在闭塞性动脉硬化患者中，尤其是在股腘型闭塞性动脉硬化中获得良好临床疗效，通过紫杉醇等药物抑制血管平滑肌细胞的增生，维持管腔通畅，降低再狭窄率[18-20]。但目前关于DCB在TAO治疗中临床疗效的研究较少，因此，本研究应用CDT联合DCB治疗TAO，CDT可以溶解血栓，DCB用于控制血管炎性反应和血管内膜增生。结果显示，18例患者均成功开通股腘段闭塞动脉，术中未发生血栓、血管破裂及远端栓塞等并发症。术后24 h和术后6个月，疼痛评分、Rutherford级别低于术前，ABI高于术前，差异有统计学意义。随访6个月，术后6个月通畅率为88.9%（16/18），无靶血管血运重建患者。1例患者发生溶栓相关出血并发症，表现为股动脉穿刺点血肿，但无严重出血并发症发生；1例患者在随访过程中发生大截肢。通过初步研究结果证实其即时疗效和近期疗效均较为满意。

综上所述，CDT联合DCB治疗股腘型TAO患者的初步疗效尚可，但仍需大样本前瞻性对比研究进一步证实。