无水乙醇硬化治疗联合气管切开术对累及气道的头颈部静脉畸形的疗效

温明哲 杨西涛 王德明 苏立新 范新东

上海交通大学医学院附属第九人民医院介入科，上海 200011

传统分类中，海绵状血管瘤也称静脉畸形，瘤体形似海绵，由充满血液的、不规则的静脉腔窦和间隙所构成。20世纪80年代，Mulliken和Glowacki提出了生物学分类方法，将脉管疾病分为血管瘤和脉管畸形两大类别，同时把脉管畸形分为静脉畸形、微静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形和混合性畸形，这一分类方法被学术界广泛采用[1]。静脉畸形是由血管发育缺陷引起，并不会自发消退，是头颈部常见的症状性血管畸形[2-4]。头颈部静脉畸形通常会导致美容问题、气道阻塞、口腔出血、视力损害或舌运动异常；更重要的是，累及气道的头颈部静脉畸形通常会影响呼吸、睡眠、言语和进食等功能[5]。目前，硬化治疗是静脉畸形的主要治疗方法，其中无水乙醇的使用最为频繁；但对于累及气道的静脉畸形，硬化后肿胀可能会导致患者呼吸困难，甚至窒息，使用无水乙醇后尤甚。为了提高治疗安全性，上海交通大学医学院附属第九人民医院对累及气道的广泛头颈部静脉畸形患者于气管切开后行无水乙醇硬化治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月至2019年10月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的累及气道的头颈部静脉畸形患者的临床资料。纳入标准：（1）临床和随访数据齐全；（2）无硬化治疗既往史；（3）符合静脉畸形影像学诊断标准；（4）无肝、肾、心功能异常，无对比剂过敏史。排除标准：（1）临床和随访数据不全；（2）伴发其他脉管畸形。根据纳入、排除标准，最终共纳入24例累及气道的头颈部静脉畸形患者。其中，男性10例，女性14例；年龄10～60岁，中位32岁；临床症状：打鼾24例，面容改变22例，发声困难10例，疼痛3例，出血2例。

1.2 检查方法

行气管切开术前，所有患者俯卧位常规行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，检查是否静脉畸形累及气管切开手术入路。扫描方式为平扫。扫描检查序列：T1加权序列、T2加权序列、T2压脂序列。MRI表现：T1加权像呈等信号或低信号，T2加权像呈高信号，T2压脂像呈高信号，肿物内可见多发类圆形静脉石的低信号。

1.3 治疗方法

行气管切开术前，经MRI检查未见静脉畸形累及气管切开手术入路。全身麻醉下行气管切开术和无水乙醇硬化治疗。术中持续监测动脉血压、心电图、指脉氧饱和度和呼气末二氧化碳水平。

1.3.1 气管切开术

于患者清醒状态下，经鼻腔纤维支气管镜下行气管插管及全身麻醉，然后将患者置于颈部适度延展的位置，进行常规气管切开，最后置入带有可重复使用内套管的气管切开套管。

1.3.2 无水乙醇硬化治疗

治疗前，所有患者均需静脉滴注地塞米松（0.32 mg/kg），以控制炎性反应和继发性肿胀。由于术后严重的肿胀会影响吞咽，并且无法经口进食，为了保证患者摄入足够的营养，需于治疗前插入鼻胃管。术中留置导尿管，监测水化状态，观察是否有血红蛋白尿。

浅表病变使用21 G蝶形针穿刺，深部病变使用18 G针穿刺。一旦出现静脉血回流，通过穿刺针注射造影剂于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行动态静脉造影。静脉造影可以了解穿刺针位置、病变范围和引流静脉情况。若发现静脉回流较快，或向深部回流，或向颅内回流，需用手按压回流静脉；同时重复行静脉造影检查，以确认压迫的有效性。由于静脉畸形的血流速度慢，造影剂通常于扩张的静脉囊内停滞一段时间。随后于DSA监视下，缓慢注射无水乙醇（纯度99.7%），此时可见静脉囊内造影剂缓慢流出病灶。通过数次静脉造影检查并根据静脉畸形流出速率，评估无水乙醇的合适剂量及理想的注射速率。此外，在每次注射乙醇后5～10 min进行静脉造影检查，以确定是否需要再次注射。术后，按压穿刺针眼以防出血。由于静脉畸形病灶广泛，需要多点穿刺，争取病灶内全部注射无水乙醇。每次治疗使用的无水乙醇总量应低于体重的1 ml/kg。

术后常规予以类固醇药物及保护胃黏膜的药物，以减轻肿胀和预防消化道溃疡。必要时予以碱化尿液、水化等治疗。患者需要于术后4～6周进行随访。所有患者均需复查MRI；随访时间根据最后一次治疗的结果确定。

1.4 观察指标

所有治疗前后的MRI图像均由口腔颌面外科医师和介入放射科医师进行检查。根据图像判断静脉畸形的位置、范围和大小。治疗后的MRI检查结果分为4个等级：完全反应（＞90%的病灶体积减少）、明显反应（＞50%且≤90%的病灶体积减少）、中度反应（≤50%的病灶体积减少）和无反应（病灶体积无变化）[2]。完全缓解：临床症状和体征完全缓解，MRI图像显示病灶体积缩小至少90%；部分缓解：临床症状和体征完全缓解或改善，MRI图像显示病灶体积缩小50%～90%；无缓解：临床症状和体征无改善或无改变，MRI图像显示病灶体积缩小＜50%；恶化：临床症状和体征发生恶化，无论MRI图像显示病灶体积变化的程度如何。完全缓解和部分缓解即为无水乙醇硬化治疗静脉畸形有效。将并发症分为严重并发症和轻微并发症[6]。轻微并发症被定义为不需要处理且没有任何后果的并发症。严重并发症包括需要治疗或引起永久性不良后遗症或死亡。

1.5 统计学方法

采用描述性统计学方法，非参数资料以中位数表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 无水乙醇硬化治疗静脉畸形的疗效

24例患者共进行了68次无水乙醇硬化治疗（每例患者2～5次，平均2.8次），单次无水乙醇使用量为10～40 ml，平均20.4 ml。每例患者无水乙醇单次最大剂量不超过1.0 ml/kg。术后，所有患者均出现严重局灶性肿胀，2周内消退。随访时间为2～36个月，中位随访14个月。临床症状方面，行无水乙醇硬化治疗后，2例术前出血的患者均得到控制；16例患者的打鼾症状均得到控制；8例患者的发声困难得到控制，3例患者的疼痛均得到控制，20例患者的畸形均改善。治疗后，MRI检查结果显示，6例患者完全反应，8例患者明显反应，10例患者中度反应。根据MRI检查后的综合影像学结果和患者临床症状，所有患者的临床症状和体征均得到完全缓解或部分缓解。（图1，图2，图3）

图1 舌、咽旁、面部静脉畸形的MRI T2压脂序列图像

图2 喉咽、咽后壁、颈部静脉畸形的MRI T2压脂序列图像

图3 喉咽部靠近声门静脉畸形的MRI T2压脂序列图像

2.2 并发症发生情况

24例患者中，3例患者术后出现局部黏膜坏死，经创面换药后愈合；3例患者术后出现面神经瘫痪，经1～3个月皮质类固醇及神经营养药物保守治疗后恢复；6例患者出现严重恶心、呕吐，经静脉输液治疗后症状消失。24例患者中，有12例患者共18次出现短暂的血红蛋白尿，经静脉注射碳酸氢钠和平衡液后5～6 h，血红蛋白尿消失。随访期间，所有患者均未发现因血红蛋白尿引起的肾功能损害。所有患者均未出现严重并发症。

3 讨论

静脉畸形是最常见的脉管畸形，60%以上的静脉畸形发生于头颈部[7]。静脉畸形的临床表现不一，有的是独立的皮肤静脉扩张或局部海绵状肿块，有的是累及多组织和器官的混合类型。出生时即存在，大部分静脉畸形可以被发现，少部分静脉畸形于幼年或青少年时才被发现。静脉畸形的生长速度与机体的生长基本同步，不会自行退化，发病无性别差异。覆盖在静脉畸形上的皮肤可以正常，若累及皮肤真皮层，则表现为蓝色或深蓝色。局部为柔软、压缩性、无搏动的包块。包块体积可随体位的改变或静脉回流的快慢而发生变化。若静脉畸形发生于面颈部，在低头、屏气或压迫颈浅静脉时充盈增大；小儿表现为哭闹或用力挣扎时膨大。有时可触及瘤体内有颗粒状静脉石。静脉血栓形成表现为反复的局部疼痛和触痛，也可因血液淤滞于扩张的静脉腔内而造成消耗性凝血病。静脉畸形的诊断可以通过病史和详细的体格检查及影像学检查来确定，包括超声、计算机断层扫描（computer tomography，CT）、MRI和静脉造影术。MRI可以清楚地显示静脉畸形的范围及与周围组织的关系，应作为首选的检查项目。其典型影像学特征为在T1加权像呈等信号或低信号；T2加权像呈明显的高信号，脂肪抑制像更能够清晰地显示病灶[8]。

临床上，需要在全身麻醉的情况下进行气管插管。由于全身麻醉诱导后静脉畸形通常会立即扩大，导致上气道阻塞，并且在气管插管的过程中，可能会损伤静脉畸形累及的黏膜，从而导致出血风险增加。因此，基于以上两个方面，应于患者清醒状态下经鼻纤维支气管镜下行气管内插管。

本研究直接于病灶内采用无水乙醇硬化疗法结合气管切开术治疗位于舌、口底或咽旁的静脉畸形，取得了较好的效果。目前，静脉畸形的治疗方法包括手术切除、硬化剂治疗、激光治疗或任意两者结合。目前，硬化治疗是国际主流的治疗方法。硬化剂包括无水乙醇、博来霉素（或平阳霉素）、泡沫硬化剂（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸钠）或鱼肝油酸钠等[5,9-13]；其中，无水乙醇是目前安全有效的硬化剂。无水乙醇的作用机制主要包括血管内皮细胞损伤、受损红细胞聚集、蛋白变性、炎性反应、血栓形成、纤维变性和静脉畸形病变的最终闭塞[5,10,14]。然而，在累及气道的头颈部静脉畸形的治疗中，始终存在的挑战是严重的结构性损伤和功能性损伤，如呼吸困难、发声困难或吞咽障碍[3,15]。本研究实施综合治疗技术的优势：（1）无水乙醇硬化治疗累及气道的静脉畸形，包括舌、口底或咽旁，若不进行气管切开术，容易发生上呼吸道阻塞和窒息；（2）气管切开后单次可以注射更多剂量的无水乙醇，通过延长病变血管内皮与硬化剂的接触时间来提高硬化治疗效果；（3）可以减少静脉畸形患者的治疗次数和注射乙醇的总剂量，降低乙醇中毒或全身麻醉并发症的风险；（4）进行气管切开术患者的生活质量有所提高，防止了反复多次气管插管造成的气道损伤[16]。无论选择何种治疗方式，完全消灭头颈部静脉畸形仍极其具有挑战性。由于其复杂性，需要多学科（包括麻醉科、耳鼻喉科、血液科、介入放射科、口腔颌面外科、心理治疗科）专家团队的协作。

临床实践中，对于大面积静脉畸形患者，气管切开后容易出现气管切开区域手术切口反复渗血，主要原因是大面积静脉畸形的患者容易出现局限性血管内凝血，其特点为D-二聚体水平升高和（或）纤维蛋白原水平降低，导致机体凝血因子消耗及纤溶亢进，同时手术及硬化治疗会加重局限性血管内凝血[17]，从而导致患者气管切口周围渗血。对于这类患者，常规予以术前低分子肝素抗凝治疗，改善患者的凝血功能及纤溶亢进；术后予以低分子肝素进行抗凝治疗，同时严密监测凝血功能，必要时予以抗纤溶药物（氨基己酸等）、输注新鲜冰冻血浆等。

无水乙醇若使用不当，会引起严重的并发症。最常见的并发症是局部组织损伤，包括水泡、坏死或周围神经麻痹。剂量较大时，血红蛋白尿较常见，心血管衰竭等严重的并发症少见。不恰当地应用无水乙醇或使用经验不足，可能会导致严重的并发症或高并发症发生率，甚至组织坏死或死亡。安全应用无水乙醇的要点如下：超选择抵达血管畸形病灶；避免误栓正常血管；良好的术中监测；成人每次用量不超过1 ml/kg等。术中评估充分、操作得当，术后并发症通常较少见[8]。

综上所述，临床上，累及气道的头颈部静脉畸形并不少见，可影响呼吸、吞咽和发声。直接于病灶腔内行无水乙醇硬化治疗联合气管切开术对于累及气道的头颈部静脉畸形是一种安全、有效的治疗方法，可作为治疗的一种方案选择。