快慢径参与的房室折返性心动过速一例

王 建 王继涛 孟 斌 王其磊

1 临床资料患者男，54岁，因发“作性心慌10余年，加重1个月”于2019年4月25日至淄博市中心医院就诊。患者每次心悸发作持续20～30 min，均为突发突止，每年发作1或2次，近1个月来发作频繁，每周发作1次。否认器质性心脏病病史。窦性心律时体表心电图检查无预激波。

电生理检查：左侧锁骨下静脉途径放置冠状窦(CS)电极导管，右侧股静脉途径放置右心室心尖部电极导管。右心室心尖部S1S1分级递增刺激，CS电极逆传A波呈偏心型分布，CS1-2电极逆传A波最早(图1A)，并室房融合。心房和心室刺激均能诱发心动过速，为两种心动过速，一种为R-R间期匀齐的心动过速(图1B)，另一种为R-R间期长短交替变换的心动过速(图1C)。两种心动过速和右心室心尖部起搏时CS电极逆传A波激动顺序相同，均为左侧游离壁隐匿性旁路逆传。R-R间期长短交替变换的心动过速，长R-R间期为452 ms，短R-R间期为290 ms，并且体表心电图检查见QRS波电交替现象(图2)。考虑患者存在房室结双径路现象，R-R间期交替变换为心动过速时分别经慢径路、快径路交替前传。遂于CS行S1S2程序性期前刺激，能诱发心动过速，但未检测到双径路现象。

成功在左侧游离壁距CS口5 cm处消融房室旁路后，右心室心尖部起搏示室房分离。于CS行S1S2刺激，在S1S2 500/310 ms时可见明显房室跳跃现象(图3A)，给予静脉滴注异丙肾上腺素后重复S1S2刺激，在S1S2 450/250 ms时可见明显房室跳跃现象(图3B)。反复心房和心室刺激均不能诱发心动过速，再次右心室心尖部起搏示室房分离，未行慢径路消融，随访半年未见心律失常发作。

A 右心室心尖部S1S1刺激 B R-R间期匀齐的心动过速 C R-R间期长短交替变换的心动过速图1 左侧游离壁旁路逆传

图2 R-R间期长短交替变换的室上性心动过速的心内电图和体表心电图表现

A CS内S1S2贯序刺激，500/310 ms时可见明显房室跳跃现象 B 静脉滴注异丙肾上腺素后重复S1S2刺激，450/250 ms时可见明显房室跳跃现象图3 房室跳跃现象

2 讨 论房室折返性心动过速(AVRT)和房室结折返性心动过速(AVNRT)占阵发性室上性心动过速(PSVT)的90% 以上。这两种心动过速发生时大多频率快、节律齐，但有部分患者发生R-R间期长短交替的现象[1-2]，给诊断带来困难。

PSVT发作时出现R-R间期长短交替现象，可能存在的电生理机制有以下几种：①AVRT同时伴有房室结双径路现象。其传导路径为房室结快、慢径交替前传，房室旁路逆传，心电图表现为P’-R间期长短交替，R-P’间期恒定不变。②AVRT时伴有旁路同侧束支交替性传导阻滞。如左侧旁路参与的AVRT，前传交替出现左束支传导阻滞，当左束支发生传导阻滞时，电信号只能从右束支下传心室，通过心肌传导激动左心室，再从旁道逆传心房，一方面传导路径延长，另一方面心肌传导速度较束支传导速度慢，因而室房间期延长，导致心动过速周期延长。心电图表现为P’-R间期恒定不变，R-P’间期长短交替。③房性心动过速同时伴有房室结双径路现象。④房室结多径路中一条径路逆传与多条径路交替下传形成的AVNRT。本病例为R-R间期长短交替的心动过速，电生理检查发现为房室结快慢径交替作为前传支参与了AVRT的发作。

房室旁路合并房室结双径路现象在临床上并不少见，国外相关报道为8%～40%[3-6]。Csanadi等[7]在382例AVRT患者行射频消融手术中发现，有43例房室旁路合并房室结双径路现象患者，约占12%。本病例为隐匿性左侧旁路合并房室结双径路形成的PSVT，其理论上的折返路径包括：①房室结快径前传，旁路逆传形成经典的AVRT;②房室结慢径前传，旁路逆传形成频率较慢的AVRT;③房室结慢径与快径交替前传，旁路逆传形成R-R间期长短交替的AVRT;④房室结双径路作为折返路径，旁路作为旁观者形成的慢快型或快慢型AVNRT。

该病例实际临床发作和电生理检查中只有两种心动过速发作，分析其原因：①慢径路传导缓慢且不应期较短，所以可形成慢径1∶1下传的AVRT[8]。②慢径与快径交替下传形成的R-R间期长短交替的AVRT的机制为激动信号在慢径传导得足够慢，当激动信号经旁路逆传至心房时，快径已脱离有效不应期，激动信号可经快径下传，形成了慢径、快径交替下传的AVRT。