预加温可弯曲喉罩对斜视矫正术患儿麻醉气道管理的影响

陈 静 谭 放 徐晓雁 张 成 李双双

喉罩作为一种有效的声门上通气装置，具有操作简便、置入过程对血流动力学影响小、维持通气方便等优点，已在临床得到普及[1-2]。可弯曲喉罩是一种特殊设计的喉罩，与传统喉罩相比，能够任意弯曲，可塑性强,操作简便，已在全身麻醉的气道管理中被逐渐普及，尤其是在头面部手术麻醉中[2-3]。可弯曲喉罩的置入为盲探性操作，而患儿气道黏膜柔嫩、血管丰富，故术中存在发生咽喉部并发症的风险[4-5]。已有研究[6]显示，手术麻醉前使用预加温的SLIPA喉罩行气道管理可明显降低高龄患者咽喉部损伤的发生率。本研究收集全身麻醉下行斜视矫正术的患儿病例资料，拟探讨预加温的可弯曲喉罩应用于小儿斜视矫正术气道管理的效果，以及其对患儿术后咽喉部并发症发生率的影响，以期寻找更为完善的麻醉气道管理方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年3月—2018年1月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院择期行全身麻醉下斜视矫正术的患儿120例，性别不限，年龄范围4～10岁，年龄(6.61±1.88)岁，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：合并心、脑、肝、肾等重要脏器疾病，近期上呼吸道感染，急、慢性咽炎病史。采用随机数字表法将患者分为加温组和对照组，每组各60例。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。入组患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法 麻醉诱导前将可弯曲喉罩连同润滑用0.9%氯化钠溶液置入40 ℃恒温箱中预热30 min。患儿术前均禁食、禁饮。入手术室后常规监测心电图、血压和经皮动脉血氧饱和度，并开放静脉通路。两组患儿均经静脉缓慢推注丙泊酚3～5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg行麻醉诱导，待患儿入睡后予右美托咪定1 μg/kg滴鼻。加温组使用预加温的0.9%氯化钠溶液润滑的可弯曲喉罩；对照组使用室温(22～24 ℃)放置的0.9%氯化钠溶液润滑的可弯曲喉罩。喉罩的置入均由同一位经验丰富的麻醉科医师操作完成。使用压力表监测喉罩套囊压力，调节压力为40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。术中予2%～3%七氟烷吸入维持麻醉，术毕关闭七氟烷后送至术后复苏室。

1.3 观察指标 记录两组患儿的一般情况，喉罩置入前、后血流动力学指标(平均动脉压和心率)，记录喉罩置入时间(以喉罩接触牙齿开始至呼气末二氧化碳分压显示为正常方波为止)和置入操作次数。使用纤维支气管镜对喉罩对位情况进行分级。测量并记录喉罩的气道密封压(测量方法：停止机械通气，关闭呼吸环路的呼气活瓣，将氧流量调至3 L/min后，记录气道压力上升过程中口咽处出现漏气声音时的压力值)。记录手术时间、患儿苏醒时间和拔除喉罩后咽痛发生率。

2 结 果

2.1 一般情况和手术时间、苏醒时间比较 两组间患儿的年龄、体重、身高、手术时间和苏醒时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般情况和手术时间、苏醒时间比较

2.2 血流动力学指标比较 两组患儿喉罩置入前、后平均动脉压和心率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患儿置入喉罩前、后血流动力学指标的比较

2.3 喉罩置入情况与并发症比较 两组患儿喉罩置入时间和置入次数(1/2次)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；喉罩置入后气道密封压和纤维支气管镜分级(1/2/3/4级)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。拔除喉罩后，加温组患者咽痛发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者喉罩置入情况与并发症发生率的比较 (n=60)

3 讨 论

本研究比较了40 ℃预加温处理和室温处理的可弯曲喉罩在小儿斜视矫正术麻醉中气道管理的效果，以及咽喉部并发症发生率的差异，考虑到涂抹润滑剂后可弯曲喉罩表面温度会下降，因此对作为润滑剂的0.9%氯化钠溶液进行同等加温处理。选择合适型号的喉罩是术中麻醉气道管理成功的关键。本研究根据患儿的年龄和体重选择合适型号的喉罩，患儿体重为10 ～20 kg选择2号喉罩,>20～30 kg选择2.5号喉罩,>30～50 kg选择3号喉罩，避免了因喉罩尺寸不合适对患儿气道产生影响[7]。两组患儿喉罩置入前、后平均动脉压和心率的差异均无统计学意义，表明预加温和室温处理的可弯曲喉罩的置入对患儿血流动力学的影响无差异。

本研究结果显示，加温组和对照组患儿喉罩置入时间和次数的差异均无统计学意义，表明预加温对可弯曲喉罩置入的操作难度无明显影响。有研究[8-9]结果表明，预加温可促进I-gel喉罩和SLIPA喉罩材质软化，使之与患者咽腔解剖结构更好地贴合，相较于置入室温组喉罩的患者，更易获得较高的气道密封压。然而，也有研究[10-12]结果显示，预加温并未使I-gel喉罩和SLIPA喉罩的气道密封压提高。本研究结果显示，预加温组与室温组喉罩气道密封压的差异无统计学意义。究其原因，相比于I-gel喉罩和SLIPA喉罩，可弯曲喉罩充气后与口咽腔贴合较好，因而预加温并不能提高其气道密封压。本研究应用纤维支气管镜对置入的喉罩进行了定位和分级，两组患儿的纤维支气管镜分级的差异无统计学意义。有研究[13]结果表明，纤维支气管镜分级是喉罩对位是否良好的重要评价指标。但也有研究[14]结果表明，纤维支气管镜并非检验喉罩解剖对位是否理想的金标准，分级好并不代表喉部密封性好。因此，预加温处理并没有显著改善可弯曲喉罩置入的对位分级和通气密封性。

行斜视矫正术的患儿是一群特殊的就医群体。已有研究[8-12]结果显示，使用预加温喉罩可显著降低患者咽喉部损伤的发生率，提高患者术中、术后的舒适度。本研究结果显示，加温组术后咽痛发生率为1.67%，显著低于对照组的13.33%，表明预加温的可弯曲喉罩辅以预热的0.9%氯化钠溶液润滑，通过改变温度、软化材质、降低喉罩前端韧度，降低了术后患儿咽痛的发生率。

综上所述，在患儿斜视矫正术全身麻醉的气道管理中，使用加温预处理的可弯曲喉罩，一方面，不会影响喉罩置入的操作、置入位置的分级和通气性能；另一方面，显著降低了患儿术后咽痛的发生率，提高了围术期患儿的舒适度及其家属的满意度，值得深入研究和进一步推广。