KWL 表格联合问题引导式教学对实习护士批判性思维及认知水平的影响

邹芳 肖冬梅 陈爱霞 陈婷婷 易青梅

随着医学科学技术的迅速发展，对临床护理人才的知识结构及实习护士的培养模式提出了新的要求。传统带教模式以科室轮转实习、老带新为主，虽然带教老师知识水平、护理经验丰富，但多以讲授为主，教学方法单一陈旧、随意。目前我国临床护理人力紧缺，护理工作任务繁忙，带教老师精力缺乏[1]。K-W-L Chart （KWL 表：K-Know 代表我已知，W-Want 我想知道的，L-Learned 通过学习得到的）是由Donna Ogle 创建的训练批判性思维的通用工具，用于学习过程中，是学生或者一组人在思考或讨论某个主题时的思考模式，是国外在教学中最常使用的图表之一，最初引入课堂时用于在阅读之前激活背景知识的理解，它完全是以学生为中心建构的[2-3]。但在我们国内的教学中用的却不多。它是基于建构主义教学方法而设计的，建构主义学习理论认为：学习是引导学生从原有经验出发，生长（建构）起新的经验。在带教过程中采取问题引导式教学，以问题为线索，使实习护士始终处于问题探索中, 不但激发其求知欲望，提高学习效率，带教老师可针对实习护士不明白的问题举一反三、反复指导，培养了实习护士的学习自觉性、主动性。这种学习法通过“顺应性”以及“同化性”的过程，在调整学习者原有知识结构水平的基础上发展新认知。以批判性思维及认知水平为切入点，分析KWL表格联合问题引导式教学对实习护士教学中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年1 月—2019 年10 月入医院实习的100 名女性护士作为研究对象。纳入条件：护理院校专业学生、大专及以上学历、自愿参与本研究。采用组间匹配的方法分为对照组与观察组，各50 例。对照组：年龄21～25 岁，平均23.22±0.76岁；学历：大专29 例，本科21 例；入科前理论成绩91.22±3.17 分。观察组：年龄21～24 岁，平均23.18±0.78 岁；学历：大专30 例，本科20 例；入科前理论成绩91.23±3.19 分。

1.2 教学方法

对照组采取常规老师临床带教方法，科室轮转实习，每周由科室组织老师统一授课1 次。观察组在对照组基础上给予KWL 表格联合问题引导式教学，具体如下。

1.2.1 以KWL 表格为基础，组织课程培训

（1）带教老师：从科室中抽取5 名经验丰富的带教老师，护理部专门组织带教老师进行KWL表格、问题引导式教学方法和技巧的培训，使每位带教老师掌握并灵活运用KWL 表格及问题引导式教学法，护理部对试点科室培训进展情况进行追踪与指导。

（2）以KWL 表格为基础提出问题：以KWL表格护理问题汇编为基础提出问题。培训课程共有8 课时，由5 名经验丰富的带教老师实施培训，每课时分为3 个阶段开展。①K 环节（K 代表“What I know”，给出重要概念，采用头脑风暴环节激活实习护士思维）：第一阶段是课前预习，老师提前发放病例，治疗同时提出指导性的问题，护士在课前务必要认真阅读案例，针对问题进行深入思考，通过教科书、网络教程以及临床知识等形式搜集资料并研究，对于提出的问题，实习护士发散思维、畅所欲言，说出自己通过预习对所在实习科室临床护理重点、难点的理解，并进行小组讨论交流。小组代表发言：“目前科室最需要关注的患者是谁，该患者存在的疾病”“目前采取的相应护理措施”。其他小组有序作补充，带教老师如果发现实习护士在K 环节的表现欠佳，补充已有知识较少，带教老师可适当的对此指导补充，学生再次将其补充至K 栏中。 ②W 环节（W 代表“What I want to know ”，针对提出问题，探究实习护士想要学习的临床护理内容）：第二阶段是课内讨论，以每5～6名护士为一组进行讨论，其中选出一人来担任组长，以头脑风暴的方式进行讨论，具体讨论问题：危重患者病情观察要点、疑难患者的护理重点、手术患者护理风险及可能出现的并发症、术后患者的饮食活动及心理疏导、特殊药物使用注意、鼻饲管置管的注意点与护理、常见输液意外事件应急处理流程等。组内的各个成员互相提示、互相完善，尽可能发现此病例在治疗过程中需要用到的护理知识，同时提出解决的方案。③L 环节（L 代表“WhatI have learned”指实习护士通过学习掌握的临床护理内容，归纳总结，构建新知识）：带教老师鼓励引导组长最后针对所有成员的意见进行总结；带教老师对实习护士所提出的问题及时反馈，并给予赞扬。对实习护士疏忽的、错误表述作出适当的矫正和补充，组织语言并填写在L 栏。每个月的第一、二周为学习KWL 表格时间，第三个月为考试时间。培训前通过短信的方式告知护士详细的时间和地点。培训缺席大于两次则为流失样本，培训结束后及时把讲义发送到公共邮箱，方便护士查找阅读，从而有针对性的进行复习并准备考试。

1.2.2 临床带教中问题引导式培训形式

（1）问题启发回答及分析：临床科室轮转过程中，带教老师以问题引导式培训形式为主，主要目的在于启发实习护士对问题进行积极主动的思考，寻找答案，同时深入提升理论知识和操作技术能力。引导式问题样例如：输液外渗该如何预防及处理？科内会引发输液外渗的高危药品主要有哪些？如出现浓氯化钠或者是甘露醇输液外渗，分别该怎样处理。相对简单的问题能够让实习护士自己发现答案，一些覆盖知识面广的比较复杂的则交由护士长在床旁查房、病例讨论等中进行研究分析。先让实习护士依次回答，再交由带教老师来补充，最终由护士长归纳答案。当护士遇到疑难病例难以处理时可以向医生、科主任求助，同时还可以查找相关文献资料。各个试点科室都进行了循证护理查房，经过循证，切实提升护士们的学习热情。除此之外，带教老师在教学的过程中不但要指导实习护士学会正确回答问题，同时还要让其先学会如何思考问题，指导其如何按照问题去选择简便的、可操作性同时又科学合理的处理手段。

（2）奖励与惩罚：教学过程中选择一些奖励手段可有效提升教学的效果。开展问题引导式培训，带教老师在实习护士积极正确回答问题后要予以肯定。如发现其无法正确回答问题时，带教老师应该主动进行指导，促使其养成主动学习思考的习惯。如果护士的学习态度不够积极，带教老师就要有针对性的进行批评。比如，护士长在每周1 次的晨会后对护士实行有奖问答。在提问前1～2 d 先将任务公布出来，让大家有提前准备的机会，在提问结束后针对那些回答的较理想的护士予以小红包奖励，对于一些态度不端正的无法跟随培训课程的可对其进行惩罚，如整理护士值班室或库房5 d。通过采用奖励和惩罚并重的措施，让实习护士养成主动思考学习的习惯，从而使培训效果更佳。

1.3 观察指标

1.3.1 批判性思维能力测量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV) 参考彭美滋等[4]翻译和修订的CTDI-CV 量表，包括7 个维度，70 个条目，采用Likert 6 级计分法，按非常赞同～非常不赞同分别赋值1～6 分，总分70～420 分，总分＜210 分表示患者具有负性CTDICV 倾向性，210～279 分为CTDI-CV 倾向性中等，280～349 分为具有正性CTDI-CV 倾向性，≥350 分表示CTDI-CV 倾向性很强，该量表内容效度为0.89，Cronbach's α 系数为0.93。

1.3.2 知识水平考核 包括急救护理技能、基础知识、风险防范意识、护患沟通意识4 个部分，试卷由本科考核组拟订试卷统一考试，均由2 名专业教师评分，每项考核满分均为100 分。

1.3.3 教学满意度 培训考核结束，两组实习护士均发放教学效果反馈表，由学员填写并上交。据反馈表统计结果两组实习护士对两种教学模式的满意度，总分＞80 分为满意，≤80 分为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 软件进行统计学分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习护士培训前后批判性思维能力比较

培训前，两组实习护士批判性思维能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后，两组实习护士批判性思维能力评分均有提升，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后两组实习护士批判性思维能力比较（分）

2.2 两组实习护士培训前后认知水平比较

培训前，两组实习护士认知水平得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后，观察组急救护理技能、基础知识、风险防范意识、护患沟通意识等认知水平得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组实习护士对教学方式满意度比较

观察组实习护士对教学方式评价中，激发学习兴趣、提高自学能力、提高思考能力、提高沟通交流能力、拓展知识面、培养实践能力的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

传统临床护士培训教学模式，一般以老师口授、板书，学生耳听等填鸭式灌输形式为主，护士多被动地接受知识，很难对临床护理知识产生兴趣，老师传授知识变成被动接受，实习护士知识接受能力有限，往往是“左耳进、右耳出”，实习护士培训效果不佳，护理能力得不到提高[5]。近年来临床出现了较多新式教学法。实习护生经过几年的理论学习，在认知上有一定的知识储备，如何把已有的知识结构和储备应用到临床护理中是每一个带教老师应思考的问题，也是需要在实习带教中不断探索和改进的。

表2 培训前后两组实习护士认知水平得分比较（分）

表3 两组实习护士对教学方式的满意度比较

问题引导式教学法精髓是以设置问题并寻求解决问题的方法，将专科护理知识呈现给实习护士，激发其学习积极性和主动学习相关护理知识，达到不断完善实习护士工作能力的目的。批判性思维（CTDI-CV)是一种合乎逻辑、科学的、辩证的个人创新性思维方式，是在问题发展变化基础上充分、多角度认识问题，并寻找最佳解决办法[6-7]。护士形成正向的批判性思维倾向有助于护士正确判断护理中发生的问题，从而提高临床护理工作的科学性、合理性。KWL 教学法是由欧美语言学者Donna Ogle提出的一种阅读教学法，主张教学以学生而非教师为学习主体，反对灌输式教学。其中K 代表“What I know”，即实习护理对已学护理知识的了解内容；W 代表“What I want to know ”，指实习护士想要探究的临床护理内容；L 代表“What I have learned”指实习护士通过学习掌握了的临床护理内容[8]。这种以问题为基础的引导式探究性教学更有利于提高实习护士的批判性思维能力。本研究观察组培训后寻找真相、开放思想、分析能力等批判性思维各维度及CTDI-CV 总分明显高于对照组（P＜0.05），亦充分论证了KWL 表格联合问题引导式教学对实习护士批判性思维的正性倾向作用。

本研究将KWL 表格应用于实习护士培训带教中，通过引导实习护士在现有的理论知识、经验基础上，去学习新的内容，最大限度调动实习护士的知识储备，充分激活“已知”（K），为后续学习环节做好准备。同时W 环节积极发散“想知”，锻炼实习护生提问的能力和水平，并且也是开启他们自我学习的宝贵钥匙，会提问，才知道自己想要学到什么，才知道自己的学习目标是什么。教学法中L 环节的设置帮助训练实习护士总结能力，养成良好的学习习惯。问题引导式教学在教学活动中以“问题”为线索探索临床护理知识掌握技能, 学会反思、学习、创造，准确发现自身存在的问题，促进实习护士创造性思维，在整个实习过程中充分锻炼了实习护士分析、解决问题的能力[9-10]。由于临床护理知识是实习护士通过问题探索、不断反思而掌握起来的，比较不容易遗忘。本次研究结果也显示，观察组急救护理技能、基础知识、风险防范意识、护患沟通意识等认知水平得分明显高于对照组（P＜0.05），且对教学效果评价优于对照组（P＜0.05）。表明KWL 表格联合问题引导式教学能够提高实习护士认知水平与教学效果评价。

综上所述，KWL 表格联合问题引导式教学，能激发实习护士的学习兴趣，引导其主动思考问题、自主学习，从而迅速提升新实习护士知识水平及评判性思维。