花生米旋转法骨骼化在甲状腺上极血管蒂保护喉上神经的应用效果

黎 钢 李曰祥 黄友芳 张 剑 丁 勇 肖 艳 刘起林 王堂鑫

1.南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，江西南昌 330000；2.江西省赣州市兴国县人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江西兴国 342400；3.江西省赣州市兴国县人民医院麻醉科，江西兴国 342400

手术对于甲状腺病变具有良好的治疗效果，随着基层医院手术技术的不断进步与成熟，甲状腺手术的数量也在不断增加[1]。然而有临床研究显示[2]，由于甲状腺的解剖结构较为特殊，手术易对周围组织及神经功能造成损伤，其中较为常见的是对喉上神经造成损伤，进而导致患者产生一系列并发症，从而不利于术后的康复[3]。因此需要采取相应的措施，在手术治疗过程中对患者喉上神经进行强有效的保护。以往因基层医院缺少神经监护仪器等设备，仅能够使用类固醇激素保护法，但效果欠佳[4]。随着物质的不断丰富与技术的不断发展，目前基层医院临床中多使用花生米旋转法，并且获得了良好的保护效果[5]。本研究探讨基层医院中花生米旋转法骨骼化在甲状腺上极血管蒂保护喉上神经的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年2月在江西省赣州市兴国县人民医院耳鼻咽喉头颈外科行甲状腺手术的52 例患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组各26 例。对照组中，男16 例，女10例；年龄39～50 岁，平均（41.3±4.9）岁；病灶直径平均（2.1±0.1）cm；甲状腺癌7 例，结节性甲状腺肿13 例，甲状腺腺瘤6 例。试验组中，男15 例，女11 例；年龄39～51 岁，平均（41.9±5.1）岁；病灶直径平均（2.4±0.1）cm；甲状腺癌8 例，结节性甲状腺肿14 例，甲状腺腺瘤4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合甲状腺手术指征[6]。排除标准：①依从性较差，无法配合完成试验者；②喉部存在其他病变者。本研究中所有患者及家属知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组实施类固醇激素保护法，在手术过程中及术后2 d 使用地塞米松磷酸钠注射液（贵州天地药业有限责任公司；国药准字H52020477；规格：1 mL:5 mg），采用静脉滴注的方式，10 mg/次，1 次/d。

试验组患者实施花生米旋转保护法：①制作花生米。剪下小纱块的一角，裹成结实的小花生米样，之后使用蚊式血管钳夹紧封口处以备用。②使用蚊式血管钳将环甲间隙打开，对甲状腺上极表面粗大的结缔组织进行钝性分离。③将使用蚊式血管钳夹紧的制作好的花生米纱块沿甲状腺上极血管蒂四周，按照由前外向内后的顺序，边旋转边向上分离血管周围组织。④充分将甲状腺血管蒂骨骼化，并完全将甲状腺上极完全暴露。⑤骨骼化甲状腺上极血管蒂的范围为距离甲状腺上极1 cm 以上。⑥在进行骨骼化的过程中，临床医生需要采取轻柔的动作，从而能够避免对上极血管造成不良损伤而发生出血等不良情况，若有必要则需使用头颈外科专用双极电凝进行止血。⑦注意骨骼化的甲状腺上极血管蒂周围是否存在喉上神经，需要对喉上神经与血管进行区分及仔细辨别。⑧切断结扎甲状腺上极血管蒂时，向下需要确保不残留甲状腺组织，向上注意不要超过骨骼化血管蒂的范围，以避免对上方的喉上神经造成不良损伤。

1.3 观察指标及评价标准

两组观察至喉上神经功能恢复，比较两组患者的喉上神经功能损伤发生率、喉上神经功能恢复时间、并发症发生率、治疗前后的生活质量评分及治疗满意度。

①喉上神经功能损伤发生率、喉上神经功能恢复时间：喉上神经功能损伤的判定标准具体如下。患侧声带张力减低、长度缩短，声带弯曲；声门发生歪斜现象；双侧声带出现不规律、不对称、非周期振动现象；重复发音时，患侧声带内收或外展速度减慢；出现声带黏膜波减弱现象[7]。②并发症发生率：包括一过性声嘶、暂时性低钙血症、失神经效应等。并发症总发生率=并发症发生例数/总例数×100%。③生活质量评分：依据SF-36 生活量表[8]进行评价，包括生理功能、社会功能、情感职能、精神健康等，每项满分均为100 分，分数越高，说明生活质量越高。该量表的信度系数为0.85。④治疗满意度：依据本科室自制的满意度调查问卷进行调查。评级标准如下：满意，患者完全接受治疗方案，并获得良好效果；基本满意，患者基本上接受治疗方案；不满意，患者无法接受治疗方案。该调查问卷的信度系数为0.85。总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喉上神经功能损伤发生率、喉上神经功能恢复时间的比较

试验组的喉上神经功能损伤发生率低于对照组，喉上神经功能恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的喉上神经功能损伤发生率、喉上神经功能恢复时间的比较

2.2 两组并发症总发生率的比较

试验组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 两组治疗前后生活质量评分的比较

治疗前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组的生活质量评分高于对照组，两组的生活质量评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组治疗总满意度的比较

试验组的治疗总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表3 两组患者治疗前后生活质量评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后生活质量评分的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别生理功能治疗前治疗后社会功能治疗前治疗后情感职能治疗前治疗后对照组（n=26）试验组（n=26）t 值P 值42.85±1.83 42.93±1.74 0.162 0.872 61.17±2.13*79.48±4.82*17.717 0.000 50.43±2.07 50.29±2.19 0.237 0.814 62.34±3.15*78.42±5.17*13.543 0.000 52.49±1.85 52.37±1.78 0.238 0.813 67.12±2.28*80.91±4.43*14.113 0.000精神健康治疗前治疗后54.83±0.98 54.73±0.92 0.379 0.706 61.87±1.71*87.52±3.68*32.231 0.000

表4 两组患者治疗总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

相关研究显示[9-11]，近年来甲状腺病变的发生率不断增加，对患者的影响与损伤较大，及时良好的治疗是提升患者健康水平的关键。对于基层医院而言，随着技术不断发展，甲状腺手术逐渐成为主要的治疗方式，获得良好的治疗效果。但由于甲状腺的解剖结构较为复杂，包含诸多神经与血管，因此一旦发生失误，将会造成较为严重的损伤，其中喉上神经损伤是一种较为常见的损伤症状，将会产生严重的不良后果，包括一过性声嘶、暂时性低钙血症、失神经效应等，因此在手术过程中需要采取及时有效的措施进行保护[12-15]。但以往因基层医院缺少神经监护仪器等设备，仅能够使用常规的类固醇激素保护法，然而通过对患者的随访观察可知，此种保护方式的效果欠佳[16-17]。

随着技术条件的不断改进与物质的不断丰富，目前在基层医院的临床中多使用花生米旋转法。此种保护法能够有效的对喉上神经组织进行分离，从而降低对喉上神经组织的不良损伤[12-13]，充分将甲状腺血管蒂骨骼化，并完全将甲状腺上极完全暴露，便于医生直线较为精准的病灶切除手术操作，因而能够使患者获得良好的治疗效果，加强对患者喉上神经的保护[18-20]。本研究结果显示，使用花生米旋转法后患者的喉上神经功能损伤发生率降至3.85%，喉上神经功能恢复时间缩短，并且降低并发症总发生率，各提升项生活质量评分。原因在于此种保护方式能够有效地钝性分离喉上神经组织，并且在操作过程中医生采取清除的动作，切断结扎甲状腺上极血管蒂时，向下需要注意无残留甲状腺组织，向上注意不要超过骨骼化血管蒂的范围，以避免对上方的喉上神经造成不良损伤，确保对患者的安全性；术后能够加强对患者的观察，及时处理异常情况，因而能够有效的提升患者的生活质量。

综上所述，基层医院应用花生米旋转法骨骼化在甲状腺上极血管蒂保护喉上神经具有良好的效果，不仅能够降低喉上神经功能损伤发生率，缩短喉上神经功能恢复时间，同时能够降低并发症总发生率，提高生活质量评分。