左膝关节绒毛结节性滑膜炎病一例报道

房媛媛 姚 洁 董 博 刘 芳 李晓伟 袁普卫 刘德玉

1.陕西中医药大学护理学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院骨病科，陕西咸阳 712000

绒毛结节性滑膜炎（pigmented villous nodular synovitis，PVNS）是一种罕见的，破坏性的纤维组织细胞增生性滑膜病变，发病机制尚不明确，根据病变性质分为局限性与弥漫性，多为良性，很少有恶性报道[1]。病理改变为关节滑膜呈广泛绒毛样或结节样增生，内含丰富的血管与细胞，大量铁血黄素以及及纤维基质、脂质、炎性细胞沉着于病变滑膜之上，导致滑膜间质增生，组织细胞浸润[2]。PVNS 发病率为百万分之1.8，好发于20～40 岁成人，男女比例为（1.35～2.10）∶1[3-4]，膝关节为最好发的部位，其次为髋关节、踝关节、肩关节和肘关节，常以单关节的形式出现，可累及滑囊和腱鞘[5]，早期多为关节部位的疼痛与肿胀，晚期可出现关节交锁，活动受限。因缺乏特异性表现，易漏诊误诊，且治疗后复发率极高。陕西中医药大学附属医院（以下简称“我院”）于2019 年11 月30 日收治1 例PVNS 患者，给予左膝关节滑膜切开探查清理术联合术后放射治疗，术后随访3 月余，未见复发，现报道如下：

1 病例资料

患者女，60 岁，农民，5 年前无明显诱因出现左膝胀痛不适，于陕西省泾阳县医院治疗后减轻，3 d 前自觉症状加重，左膝关节疼痛肿胀，活动受限，为求进一步诊治，于2019 年11 月30 日来我院就诊，门诊初步诊断后以“左膝绒毛结节性滑膜炎”收住入院。既往高血压病史，规律口服马来酸左旋氨氯地平，2.5 mg，qd，血压控制良好，否认糖尿病、脑血管疾病等急慢性病史。自发病以来神志清，精神差，饮食夜休尚可，二便正常，其余各系统未见异常。专科查体：左膝关节局部压痛（+），浮髌试验（±），抽屉试验（-），侧方试验（-），麦氏征（-），左膝关节肿胀，活动受限，余正常。12 月1 日影像学检查，CT 提示（图1A、B）：双侧膝关节骨质结构完整，胫骨髁间嵴及髌骨缘骨质变尖，双侧股骨远端及胫骨近端关节面下可见囊变影，左侧膝关节腔内见液体密度影，关节周围组织肿胀。MRI 提示：左侧膝关节骨质边缘变尖，关节软骨下可见少许斑片状长T1 长T2 信号影，边界欠清（图1C），关节腔内可见长T1 长T2 信号影充填，T1 加权成像显示病灶明显增强（图1D），关节内、外侧半月板后角可见线状异常信号，左膝关节内、外侧半月板变性，关节腔及髌上囊积液，左膝关节退行性改变。完善各项术前检查，无手术禁忌证，术前血压控制良好。12 月4 日晨9 时，患者在硬膜外麻醉下行左膝滑膜炎切开探查清理术，术中取仰卧位，膝关节正前方入路，打开关节囊，可见大量血性关节液流出，关节内可见褐色绒毛样增生物遍布关节腔，附着于滑膜之上，彻底清除病变滑膜组织止血后，关闭伤口（图1E、F），关节骨质未见明显破坏。术中冰冻剩余组织1 块，总体积：3.0 cm×3.0 cm×0.2 cm；滑膜组织一堆，体积：4.5 cm×4.0 cm×1.5 cm（图1G），肉眼下均呈灰黄灰白色分叶状团块；镜下可见滑膜组织增生呈绒毛状，间质内内大量淋巴细胞浸润，局灶可见色素沉积，结合病理检查（图1H），提示PVNS 诊断成立。患者手术顺利，术中耐受良好，术前半小时至术后24 h，给予头孢唑啉钠30 mg/kg预防感染，术后3 d 给予改善循环、支持、对症联合中医治疗，严密观察病情变化。术后第1 天进行踝泵运动和远端肌肉收缩，术后第2 天开始膝关节的伸屈锻炼，随着疼痛缓解，术后3 d 开始进行规律运动训练，加速患膝功能康复。手术12 d 拆线后行放射治疗，疗程为3 周，总剂量30 Gy，2 Gy/次，5 次/周，加强照射处局部皮肤护理。术后随访3 月余，未见复发。

2 讨论

图1 左膝绒毛结节性滑膜炎

PNVS 是一种较为罕见的关节滑膜病变，分为局限性和弥漫性，严重时可侵蚀关节骨质，临床多见良性，很少有恶性报道。Fałek 等[6]在1852 年首次提出了PVNS；1941 年，由Anders[7]建立了PVNS 的病理学表现，认为其特征是富含脂质的巨噬细胞、多核巨细胞和大量的含铁血黄素在纤维间质内的蓄积，其本质是一种特异性的炎症反应；Nilsson 等[8]提出PVNS 是一个肿瘤性的过程，涉及fb 细胞或组织细胞间充质细胞；随后的研究发现[9]，PVNS 病例中涉及1P～13染色体易位以及该染色体中的断点基因CSF-1 与COL6A3 融合，导致CSF-1R 在肿瘤细胞中过度表达，大量非肿瘤细胞蓄积在滑膜上形成肿瘤块。截至目前PVNS 发病机制尚未明确，较为认可的是炎症学说与肿瘤学说，也有学者认为是二者共同作用[10]，由炎症向肿瘤缓慢发展的疾病过程。PVNS 发病隐匿，疾病进展缓慢且病程较长，临床表现缺乏特异性，仅通过病史询问、查体以及X 线检查，易发生漏诊误诊，疾病进展至晚期可累及韧带、软骨以半月板。本案例患者病变仅限于膝关节滑膜上，可能与长期反复发作的慢性膝骨性关节炎、滑膜炎所致的关节及周围组织血管损伤有关。慢性炎症导致的组织血管损伤，使得血液以及富含脂质的巨噬细胞、多核巨细胞以及其他炎性物质渗入滑膜腔，随着铁血黄素在纤维间质内的沉积，使得滑膜腔内血栓与滑膜赘生物形成，长期缓慢的非典型性增生，外加日常劳累，膝关节长期负重，导致关节腔及髌上囊积液及关节肿胀，最终进展为PVNS。患者自首次发病至诊断明确时长5 年，病程相对较短，病变仅局限于关节滑膜上未累及，经左膝关节滑膜切开探查清理术联合术后放射治疗后，预后良好。

PVNS 主要临床表现为关节部位的疼痛与肿胀，病变初期肿胀，疼痛较为轻微，伴有局部的皮温增高，关节活动与功能不受限制，临床表现缺乏特异性，随着病情进展，可发生关节积液、肿胀和交锁[11]，当病变滑膜组织的过度出血，大量血液进入关节间隙引发急剧疼痛，关节功能逐渐丧失。通常X 线平片用于疾病初筛，MRI 可作定性诊断，病理检查[12-13]则为诊断的金标准。病变初期不存在骨侵蚀、钙化时，X 线检查无特异性，极易发发生漏诊，此时MRI 可作为病理检查的基础，表现为数量不等的圆形、椭圆形或不规则结节，滑膜有不同程度增厚，伴有多发、大小不一的软组织结节，病变在T1 和T2 加权扫描时中均呈低到中等信号[14]，T2 加权成像在MRI 低信号区上表现最好，这是由于病变滑膜上大量的铁血黄素在MRI 成像形成低信号产生的顺磁效应所致，称为“开花效应”，而结核性关节炎在T2 加权扫描时低信号区未见增强，是二者最为显著的影像学鉴别诊断，也可作为与滑膜软骨瘤病的鉴别依据，滑膜软骨瘤病MRI 检查表现为类似于PVNS 样骨侵蚀，但关节内存在大量钙化或未钙化游离体，可作为鉴别依据，与此同时CT 检查也可作为鉴别依据，PVNS 行CT 检查结果呈不同程度的关节肿胀、积液及骨质破坏，且多出现于负重关节上，软骨、半月板及骨质破坏出现较早，关节间隙狭窄较明显，而结核性关节炎多为非负重关节面。血友病性关节病虽有类似于PVNS 的临床表现，但影像学检查及增强扫描无特异性表现[15]，可通过询问病史及血象检查与之鉴别。

病变滑膜切除术是PVNS 的临床首选治疗方式[16-17]，但由于手术方式、操作者技术以及医疗机构设施导致的滑膜切除不彻底[18]及其他因素的带来的复发风险高达75%[19]，不管是正前方还是后方关节入路打开关节囊后，都可以切除变厚的滑膜，但无论是开放性手术还是关节镜手术，都无法彻底清除病变滑膜组织，术后放射治疗可有效抑制滑膜细胞病变和毛细血管生长，已成为预防复发的主要手段[20-21]。有研究指出[14]：弥漫性病例在影像学诊断明确后通过接受尼罗替尼靶向治疗缩小肿瘤大小使得手术切除更加局限，且局限性病例经过1 年尼罗替尼全身治疗后病情稳定，未进行手术，停药后5 年内随访无复发。这是由于尼罗替尼靶向治疗可抑制CSF1/CSF-1 受体（CSF1R）信号表达，进而抑制滑膜肿块增生，使得无论是局限性病例晚期还是弥漫性术后复发的治疗中都有明显的治疗价值，但是此种疗法存在较大的异质性，因此需要较大样本量的，设置严格的随机对照试验来证明其在PVNS 治疗中的价值。刘扬波等[22]研究表明在上肢腱鞘巨细胞瘤术中使用酒精或碘伏溶液浸泡手术创面灭活肿瘤细胞，通过化学消毒溶液30 min 开放性浸润创面，可灭活肉眼不可见以及未残留滑膜上的肿瘤细胞来降低复发率。Gortzak 等[23]研究指出，对GCT 单层培养细胞经95%乙醇、5%苯酚、3%过氧化氢和50%氯化锌处理，24 h GCT 样品中的DNA 含量和代谢活性显著降低，并持续120 h。因此推断，以上化学佐剂作的细胞毒性作用使其作为骨巨细胞瘤（GCTB）术中肿瘤空洞冲洗液，有效控制了局部肿瘤细胞生长。由于PVNS 生物学形态与GCTB 非常相似，可以尝试术中使用化学佐剂来冲洗关节死腔、肿瘤空洞或进行表面浸润来控制局部症状。但是PVNS 和GCTB 是两个完全不同的实体，不能相互混淆，因此仍需大量样本的临床试验进一步证实应用化学佐剂术中冲洗与浸润治疗对降低PVNS 术后复发率的有效性。

3 小结

膝关节PVNS 是一种罕见的良性增生性滑膜疾病，发病机制尚不明确，因其起病隐匿，病程长，初起症状缺乏特异性，因此术前MRI 鉴别诊断尤为重要，可对疾病初步定性，减少误诊与漏诊的发生，依据病理检查确诊。治疗方面目前尚未形成统一的诊疗指南，但完整滑膜切除术联合放射疗法几乎成为标准治疗，术后放疗可有效降低疾病的复发率，临床医生应多加关注，当疾病进展到晚期时应考虑膝关节置换。