益生菌强化肠内营养支持对重度颅脑损伤患者肠黏膜屏障功能及炎症因子的影响

郑爱东 严锡祥 崔永华 张振恩 潘国翠

1.南通大学附属建湖医院重症医学科，江苏建湖 224700；2.南通大学附属建湖医院神经外科，江苏建湖 224700

重度颅脑损伤是一种临床常见的危急重症，是指脑部受到直接或间接的外部暴力所引发的脑部损伤，会引起机体处于应激状态，还会引发机体糖耐量降低、耗氧量增加、蛋白质分解加剧、低蛋白血症等症状[1]。目前，临床治疗重度颅脑损伤主要采用早期肠内营养支持的措施，能够及时补充机体所需营养，还能够激活机体免疫系统和胃肠道系统，有助于改善预后[2]。然而由于重度颅脑患者多伴有胃肠黏膜低灌注，导致胃肠黏膜屏障功能受到抑制，使得机体无法有效吸收营养物质，造成营养物质的浪费[3]。益生菌是一种能够定植于肠道中的活性微生物，能够调节肠道的菌群失衡，促进胃肠黏膜屏障的修复，提高机体免疫力[4]。然而益生菌强化肠内营养支持用于重度颅脑损伤方面的研究较少。本研究探讨益生菌强化肠内营养支持对重度颅脑损伤患者肠黏膜屏障功能及炎症因子的影响，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4 月—2019 年4 月符合纳入标准的南通大学附属建湖医院（以下简称“我院”）105 例重度颅脑损伤患者。纳入标准：①诊断标准符合《重型颅脑损伤救治指南》[5]（第四版）中相关规定；②发病时间＜1 d，且存活时间＞1 个月；③年龄≥18 岁；④患者或患者的监护人知情同意；⑤配合度好的患者；⑥本研究经我院医学伦理委员会批准实施。排除标准：①伴有身体其他部位损伤或严重大出血；②伴有肿瘤、免疫系统疾病等；③伴有消化系统疾病；④严重肝肾功能障碍；⑤妊娠或哺乳期妇女。将所有患者按照随机数字表法分为对照组（52 例）和观察组（53 例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组于入组后或术后均给予常规基础治疗，包括控制血压、控制颅内压、营养脑细胞、保护胃黏膜、预防感染等。对照组在此基础上给予肠内营养治疗，通过留置胃管鼻饲给药，30 mL/h 的流速恒速灌注百普力肠内营养液[购自纽迪希亚制药（无锡）有限公司，规格500 mL/瓶，生产批号：170115]，首日剂量为500 mL/d，然后增加剂量至1500～2000 mL/d。观察组在对照组治疗的基础上联合给予益生菌强化治疗，所用益生菌为双歧杆菌三联活菌胶囊（购自上海信谊药厂有限公司，规格210 mg/粒，生产批号：170223），剂量为630 g/次，研磨成粉末后加入少量生理盐水稀释，然后注入到鼻饲管中，3 次/d。两组均连续治疗1 个月。

1.3 检测指标

①评价并比较两组治疗前后的格拉斯哥（GCS）评分。GCS 评分量表包括三部分，分别为运动（1～6 分）、语言（1～5 分）、睁眼（1～4 分），总分为3～15 分，评分越高表示意识障碍程度越轻[6]。②由同一名医师采集所有患者的肘静脉血5 mL，患者需在空腹状态下，设置离心机转速为2000 r/min，离心半径为13.5 cm，离心15 min 以分离上清，将上清放置于2～8℃冰箱中保存备用。检测并比较两组治疗前后的血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、D-乳酸、前降钙素（PCT）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，检测均采用酶联免疫吸附试验法（ELISA），试剂盒均购自上海仁捷生物科技有限公司（生产批号：170324、170219、170127、170401）。③治疗1 个月后，计算并比较两组的感染（伤口、肺部、颅内及泌尿系统感染）发生率和并发症（呕吐、腹泻、腹胀、消化道出血）发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后GCS 评分比较

治疗前，两组GCS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组GCS 评分均高于治疗前，同时观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后GCS 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后GCS 评分比较（分，）

注：GCS：格拉斯哥

2.2 两组治疗前后免疫球蛋白水平比较

治疗前，两组IgA、IgG 及IgM 水平比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗后，两组血清IgA、IgG 及IgM 水平均高于治疗前，同时观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后免疫球蛋白水平比较（g/L，）

表3 两组治疗前后免疫球蛋白水平比较（g/L，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M

2.3 两组治疗前后血清D-乳酸、PCT 水平比较

治疗前，两组血清D-乳酸、PCT 水平比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗后，两组血清D-乳酸、PCT 水平均低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清D-乳酸、PCT 水平比较（）

表4 两组治疗前后血清D-乳酸、PCT 水平比较（）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。PCT：前降钙素

2.4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗前，两组血清TNF-α、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗后，两组血清TNF-α、IL-6 水平均低于治疗前，同时观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（pg/mL，）

表5 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（pg/mL，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6

2.5 两组治疗后感染发生率和并发症发生率比较

治疗后，观察组感染发生率和并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表6。

表6 两组治疗后感染发生率和并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

研究显示，重度颅脑损伤患者的机体处在应激状态下，机体有不同程度的免疫功能紊乱、高分解代谢、多器官功能障碍等[7]。重度颅脑外伤患者处于昏迷状态，难以进食，会导致供给缺乏，再加上患者有不同程度的高分解代谢，引起机体出现水电解质紊乱和脂肪、糖、蛋白质代谢紊乱，因此重度颅脑损伤患者的治疗要注重营养补给[8]。肠内营养支持是一种临床上常见的营养补充措施，通过置入的鼻胃管将营养物质直接输入到患者体内，为机体提供营养，还能够降低肠黏膜的通透性，从而抑制肠黏膜的萎缩，抑制创伤后的应激反应，减少或中和肠道内有毒物质的生成，增强肠道功能[9]。然而单纯的肠内营养支持在平衡肠道生态和维持机体正常生理功能方面的作用较差。重度颅脑损伤患者的免疫功能紊乱，导致胃肠道屏障功能受损，肠道菌群失衡，如不及时改善胃肠道菌群平衡会加重全身性炎症反应、多器官衰竭等[10]。肠道微生物能够维持肠道正常功能，抑制病原菌在肠道的繁殖，促进肠道免疫因子的分泌，提高机体的免疫功能[11]。益生菌中含有嗜酸乳杆菌、双歧杆菌及粪肠球菌，能够补充肠道内微生物的缺乏，改善肠道菌群的平衡，促进肠黏膜屏障功能的恢复，提高肠胃功能，促进对营养物质的吸收[12]。本研究探讨益生菌强化肠内营养支持对重度颅脑损伤患者肠黏膜屏障功能及炎症因子的影响，以期为临床治疗重度颅脑损伤提供新的指导思路。

本研究结果显示，观察组治疗后GCS 评分和血清IgA、IgG、IgM 水平均明显高于对照组（P ＜0.05）。提示益生菌强化肠内营养支持治疗重度颅脑损伤患者，能够减轻意识障碍程度，提高免疫功能。研究表明，重度颅脑外伤患者的免疫功能明显低于正常人，而由活化的B 细胞分泌的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM是机体体液免疫的重要因子[13]。IgA 在胃肠液中广泛存在，其结合上皮细胞中的分泌物来形成分泌型免疫球蛋白，并释放至上皮黏膜表面，抵御外来病原菌的入侵和抑制病原菌的繁殖，从而发挥保护胃黏膜的作用；IgG 能够通过提高吞噬细胞的吞噬、杀伤作用和活化补体来发挥抗感染的作用；IgM 是一种大分子量的免疫球蛋白，有溶解细菌、病毒的作用，从而发挥保护机体的作用[14-15]。益生菌能够调节肠胃的微生态平衡，从而抑制肠道内有害物质的生成，提高肠道以及整个机体的免疫功能[16]。本研究结果显示，观察组治疗后血清D-乳酸、PCT、TNF-α、IL-6 水平均低于对照组（P ＜0.05）。提示益生菌强化肠内营养支持治疗重度颅脑损伤患者，能够提高肠黏膜屏障功能，抑制机体炎症反应。研究表明，重度颅脑损伤患者的机体处于应激状态，引起神经内分泌功能异常，导致胃液分泌不足，胃黏膜功能退化，另外应激状态会导致大量炎症因子生成，机体处于高炎症水平，加剧了肠黏膜屏障的损伤，导致肠黏膜通透性提高，菌群失衡，从而引发严重感染[17]。D-乳酸是细胞代谢的产物，机体感染或肠黏膜损伤时释放进入血液，在血清中的水平明显升高；PCT 是一样炎症反应标志物，肠黏膜发生炎症反应且肠黏膜通透性增加时进入血液，导致其在血液中的水平急剧升高[18-19]。TNF-α 和IL-6 是常见的炎症因子，重度颅脑损伤后由于炎症的应激反应会导致机体内炎症因子水平明显升高，引发复杂的炎症反应，加重胃黏膜的炎性损伤[20]。益生菌在进入机体后能够改善肠道菌群平衡，从而重建胃肠黏膜的屏障，促进胃肠功能的恢复，其还能代谢糖类物质生成乳酸，从而提高肠道的酸度，提高肠道对营养物质的消化吸收[21-22]。另外本研究结果显示，治疗后，观察组感染发生率和并发症发生率均低于对照组（P ＜0.05）。提示益生菌强化肠内营养支持治疗重度颅脑损伤患者能够减少感染和并发症的发生。这可能是由于益生菌能够竞争性抑制肠道病原菌的繁殖，减少肠道内致病菌的易位，提高胃肠黏膜的屏障功能，从而减少了胃肠道中并发症的发生[23]。

综上所述，益生菌强化肠内营养支持治疗重度颅脑损伤患者，能够减轻意识障碍程度，提高免疫功能和肠黏膜屏障功能，抑制机体炎症反应，减少感染和并发症的发生。