五家渠地区慢性阻塞性肺疾病稳定期患者吸入药物治疗现状及影响因素分析

马艳莉 代春玲 熊和良 孙付有 廖爱华 孙晓丽 董汉奎

慢阻肺严重影响人类健康，全球流行病学调查显示它是一种全球性患病率和死亡率均较高的重要疾病，同时也带来了沉重的社会负担和经济负担。我国2005年的流行病学调查显示在我国40岁以上的成年人群中，慢阻肺的患病率达8.2人/100人[1]。近些年来国内外包括欧美等国家的调查数据显示，慢阻肺的患病率以及带来的经济负担仍在持续上涨，预计到2020年，慢阻肺将成为全球第五位影响生存时间和生活质量的疾病[2]。因此提高慢阻肺人群的防治工作意义重大。而我们新疆地处中国的大西北，气候干燥寒冷，慢阻肺的防治形式更为严峻，但是在临床上我们发现慢阻肺患者只有在急性加重时才会就诊治疗，病情缓解就会停药，如此反复，进行性肺功能下降，导致治疗越来越困难，治疗费用、死亡率上升。要打破这种恶性循环就必须重视慢阻肺稳定期的治疗。GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)明确提出稳定期的药物治疗可以预防和控制慢阻肺的症状，减少急性发作的频度和严重程度，改善健康状况和运动耐力[3]。2011年大修订中，对慢阻肺的C、D级患者稳定期治疗推荐首选药物为吸入LAMA或(和)LABA/ICS[4]。

为了更好的遵循GOLD指南，提高我地区慢阻肺的整体防治水平，提高患者生存质量、减少住院率、死亡率，降低社会经济负担，我们的研究选择我地区慢阻肺中C、D级患者，调查其稳定期的治疗现状，对GOLD指南首选推荐的吸入性药物的应用现状，以及影响治疗的因素等进行分析，从而提出解决方案。报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2016年1月至2017年6月在我院呼吸科住院及门诊定期随访的既往确诊为C、D组慢阻肺的患者进行调查。慢阻肺的诊断、分级及分期标准均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组(2013年修订版)慢性阻塞性肺疾病诊治指南。选择分期在C、D组患者为调查对象。每位患者调查1次。调查对象共326例，年龄46～92岁，平均年龄(66.4±10.8)岁，其中男性225例(占69.0%)，女性101例(占31.0%)。

二、调查内容

根据研究目的自行设计调查问卷，调查慢阻肺中C、D级的患者在稳定期吸入LAMA或(和)LABA/ICS的应用现状，以及影响吸入药物现状的因素。调查量表应用前经过预实验，并且经过临床专家意见修改，结果可信。问卷内容包括：患者的一般情况(性别、年龄、病程、文化程度、月收入、医保类型等)。患者吸入药物的现状，包括首次吸入药物的时间、是否坚持吸入药物维持治疗。坚持治疗的原因，包括自感用药效果好、遵医嘱、认识用药的必要性。以及未坚持吸入药物治疗的影响因素，包括经济原因、自感效果差、不知道用药必要性、不能掌握正确吸入方法、担心药物的副作用等。采用多项选择的方式作答。

三、调查方法

统一培训呼吸科专科医生作为调查人员，调查医生与患者面对面调查，调查之前向患者介绍调查目的及方法，取得患者知情并同意配合下完成。由患者本人答题或患者口述，调查医生代为填写。

四、统计学方法

结 果

一、调查对象的一般情况

本次调查对象共计326例，年龄在46～92岁，平均年龄在66.4±10.8岁，其中男性225人(占69.0%)，女性101例(占31.0%)。男女比例为2.2 ∶1。文化程度情况：小学以及未受教育194人，占59.5%。初中文化98人，占30.0%。高中文化23人 ，占7.1%。大学文化11人，占3.4%。月收入情况，1 000元及以下43人，占13.2 %。1 001～2 000元110人，占33.7%。2 001～3 000元以上151人，占46.3%，3 000元以上22人，占6.7%。医保类型：社保281人，占86.2%，居民医保占23人，占7.1%，没有医疗保险22人，占6.7%(见表1)。

表1 调查对象的一般情况

二、吸入LAMA或(和)LABA/ICS的现状及影响因素

1 吸入LAMA或(和)LABA/ICS的现状

确诊慢阻肺并分类在C、D级患者，在确诊初期曾应用LAMA或(和)LABA/ICS的为257人，占78.8%。既往未曾接触使用吸入药物LAMA或(和)LABA/ICS，包括无医生医嘱或者患者自身拒绝使用共69人，占21.2%。近1年规范吸入药物治疗者58例，占17.8%。出院就停药、症状加重时，间断吸入药物或者从未使用吸入制剂的 268人，占82.2%。

2 影响吸入LAMA或(和)LABA/ICS的因素

在268例未坚持吸入药治疗的患者中，137(51.2%)例对自身病情及用药必要性缺乏了解、90例(33.6%)自我感觉药效差、74例(27.6%)因年龄大难以掌握正确吸入方法。72例(26.9%)是因为经济原因，56例(20.9%)担心药物的副作用。值得注意的是，有31例(11.6%)被调查者否认有医生建议吸药的医嘱(见表2)。

表2 268例未规范吸入药物影响因素分析

对规范吸药和不吸药进行分组，比较年龄、文化程度及个人月收入及医疗费用来源方面的差异。结果发现医疗费用来源两组间比较，统计学有显著性差异(χ2=4.084，P<0.05)，说明医疗费用能够报销的患者吸药的比例相对较高。而年龄、文化程度及个人月收入，对吸入药物的现状没有影响。但是在调查过程中经济原因是影响吸入药物治疗的影响因素之一，增加样本量后可能会显示出统计学差异，后期将加大样本量继续关注(见表3)。

3 从未吸药与不规律吸药两组影响因素分析

从未吸药与不规律吸药组两组比较也同样是只有月收入、医疗费用来源三组间有显著性差异(P<0.001)(见表3)。因此说明其影响因素主要为月收入和有无医保。另外我们还发现规律吸药和不规律吸药组比较，发现不管是年龄、文化程度还是月收入、医疗费用来源组间均无显著性差异(P>0.05)(见表4)。说明患者一旦吸药，规律或者不规律吸药可能与患者的年龄、文化程度、月收入和有无医保无关，而可能与患者主观自觉性有关(见表4)。

讨 论

一、慢阻肺与GOLD指南执行情况

慢阻肺是一种可以防治的多发疾病，但是尚无特效的药物及治疗方法能够阻止患者肺功能进行性下降的趋势[5]。GOLD指南2011年修订版强调了在慢阻肺中的C、D 级患者，首选治疗方案为 ICS/LABA 或 LAMA。量的临床研究发现[6]，长期使用ICS/LABA或LAMA吸入剂可明显改善慢阻肺患者肺功能指标，有效减少急性发作的次数，改善患者生活质量和运动耐力，同时在有效治疗剂量下未出现明显不良反应[7-8]。但是GOLD 2006版特别指出：“大量证据表明，目前慢阻肺的治疗与现行指南不一致。尤其是稳定期的吸入药物治疗普及率很低，甚至在欧美发达国家，这一比例也没有超过50%[9]。国内情况更不乐观，对于中重度慢阻肺患者应用ICS/LABA 的比例不足10%,LAMA则更少[10]。本调查旨在掌握慢阻肺稳定期吸入药物治疗的现状及影响因素，将研究结果应用于临床实践，提出应对措施以提高患者对吸入药物治疗的依从性，提高慢阻肺的规范化防治水平。

表3 患者一般资料对吸入药物现状的影响(n,%)

表4 从未吸药与不规律吸药组影响因素分析

二、影响规律吸入药物治疗的因素分析及应对措施

我们的调查发现：326例调查对象近1年规范化吸入药物治疗不足五分之一。而268人，占比82.2%的患者间断用药或者因经济原因、担心药物副作用等原因停药。甚至有31例，超过10%的患者表示从未有医生的医嘱。分析后发现慢阻肺相关疾病知识缺乏、难以掌握正确使用吸入装置、对药物副作用存在误解，是造成治疗不规范的重要原因。需要我们加强如下工作：①加强在医院、社区卫生服务中心等对慢阻肺知识的教育培训及宣传，提高患者对疾病了解及治疗主动性意识。②慢阻肺患者普遍为老年人，学习能力下降，难以掌握吸入装置用法，需要我们医护人员根据患者的情况，同时教会患者家属掌握正确的方法，从而对患者的规范、全程吸入药物治疗起到重要的监督作用。③担心LABA/ICS制剂中的糖皮质激素不良反应。慢阻肺是一种以炎症为核心、多因素构成的疾病，ICS能直击炎症的核心，更有效的减少患者的急性加重[11]。通过吸药后充分漱口，降低口咽局部不良反应，而全身的不良作用罕见[12]。④经济原因。慢阻肺需要进行长期治疗，对低收入家庭而言负担较大。医疗费用来源对比差异有统计学意义(P<0.05)，提示医疗费用能报销的患者有较高的用药依从性。但是规范的吸入治疗可以有效减少患者急性发作，减少住院次数及费用，从而减轻经济负担。另外医疗费用的来源也影响患者的用药，医保制度进一步完善，慢阻肺进入门诊用药慢性病系统，药费报销进一步提高用药依从性。⑤值得让我们重视的是，在268例没有规范化吸入药物治疗的患者中有31例，超过10%的患者没有得到医生对规范吸入药物的建议。有报道指出，目前综合性医院46% 的医务人员不知晓慢阻肺最新诊治指南，基层医院或社区卫生服务中心全科医生的知晓率则更低[10]。需要重视并加强对基层及社区卫生服务中心全科医生慢阻肺防治知识培训，及时更新GOLD指南知识，提高规范慢阻肺诊断、治疗及健康管理能力。

综上所述，慢阻肺患者以老年人居多，C、D级的中重度患者，在稳定期的吸入药物治疗现状与指南有较大差距。影响稳定期治疗现状的因素很多，需要临床医生、慢阻肺患者及家属、卫生保障系统乃至全社会的共同参与协作，知晓、重视及参与慢阻肺的防治，才能最终改善慢阻肺的临床结局。