主诊医师负责制优化问题研究

郑寒星

（上海交通大学，上海 200030）

1 概述

主诊医师负责制(Attending in Charge)是国外医院管理中普遍使用的一种医疗服务管理体系。所谓“Attending”制，即主诊医师负责制，它是由一名Attending(具有副主任医师以上资格)、一名Fellow(主治医师以上)和一名Resident(住院医师)组成的一个医疗小组(nledical work team)，其核心是由一位主诊医生率领的医疗小组全权负责对患者入院后的全过程诊疗工作，包括门诊、住院、手术、随访、组织会诊等一系列医疗活动[1]。

2000年8月，由原卫生部、国家中医药管理局颁布的《关于实行病人选择医生，促进医疗机构内部改革的意见》中指出，“病人选择医生”制度在全国部分城市实施。主诊医师负责制是以“病人”为中心医疗管理模式，其职能与效果与国家卫计委提出的这一思想有类似之处。因此，推行主诊医师负责制正是适应了国家深化医药卫生体制改革的重要内容，是落实“病人选择医生”的有力措施，改革传统的科主任领导下的三级医师负责制的医疗服务模式，推行以诊疗小组为主体的医疗模式，赋予主诊医师相应的权力，令绩效考核利益分配到组、落实到个人，充分体现了权责利统一的理念，有利于提升医务人员积极性与责任心，提高医疗技术水平，最终增强患者满意度。但是在我国应用主诊医师负责制管理也存在一些问题，因此推行主诊医师负责制必须结合我国国情及其医院的实际情况进行逐渐的改革、优化，笔者就主诊医师负责制优化问题进行探讨，以便为今后医院主诊医师负责制的应用提供一些帮助。

2 主诊医师负责制国内应用状况

我国主诊医师负责制普遍采取主诊医师由评审小组评审、院长聘任的方式，施行主诊医师全面管理主诊组，主诊医师与组内医师双向选择的模式。主诊医师全面管理主诊组的医疗、教学、科研、绩效等各方面的工作[2]。

浙江邵逸夫医院在1994年最早引进推行“Attending”负责制。上海东方肝胆外科医院在开展病人选择医生的方法过程中逐步形成主诊医师负责制的医疗服务模式，主诊组内医师采取主诊医师选择及组织分配的方式；绍兴市人民医院以病人选择医生为中心，以主诊医师负责制为切入点，只有主诊医师具有出诊专家门诊资格，并进行了分配制度改革。其他有长海医院、南京医科大学第一医院、天津肿瘤医院等相继推行，为主诊医师负责制的研究与推广进行了有益的尝试，并提供了经验。目前，我国大部分医院均施行了主诊医师负责制或科主任领导下的主诊医师负责制。总体来说，实施主诊医师负责制的医院工作效率普遍提高，“病人选医生”理念落到实处。医疗技术、服务质量提升，说明了主诊医师负责制在我国医院开展的可行性。但实施过程中的一些问题也不容忽视，需要进一步的改革和优化。

3 主诊医师负责制的优点

3.1 倡导“病人选择医院”，体现以患者为中心的服务理念

实施主诊医师负责制，充分强调“病人选择医生”这一前提，“以疾病为中心”的传统模式转变为“以患者为中心”，通过患者选择医疗小组，选择医师，体现了患者的选择权、主动权，促进了医疗服务的改进和质量的提高，患者从中得到了实惠。把医师的利益与患者的选择程度挂钩，从而打破了大锅饭，各组医师之间面临着强烈的竞争压力，医师想方设法吸引患者，不断满足患者的期望和需求。工作量全面提升，服务态度明显改善，真正建立起有竞争、有责任、有激励、有约束、有活力的运行机制，体现了一切“以患者为中心”的服务理念。

3.2 将进一步优化医疗资源的利用

医疗资源是指提供医疗服务的生产要素的总称，通常包括人员、医疗费用、医疗机构、医疗床位、医疗设施和装备、知识技能和信息等。主诊医师率领的医疗小组全面负责患者的门诊、住院等工作，做到随叫随到、天天查房，有利于门诊住院患者一体化，把好门诊第一关，住院前医院为患者预约好手术时间，尽可能保证患者能尽早检查，早住院、早出院，缩短住院时间，择期手术，医院床位可以调配，主诊医师负责制强化了主诊医师在医疗工作中的职责，改变管理流程，合理实现能级管理，明确了能级管理中各层次的职责，更好地提高效率和质量，优化了医疗资源。

3.3 有利于提高医疗服务质量

主诊医师负责制是一种新的医疗服务模式，这种服务模式是以主诊组为管理单元，管理组织更加扁平化，引进竞争和激励机制，鼓励专业人才冒尖，同时也促进各级医务人员主动钻研业务，提高医疗技术和服务水平；把医师的利益与患者的选择程度挂钩，患者选择医生, 促使主诊医师高度重视医疗质量, 对各项医疗工作指标主动关注、亲自把关, 保障了医疗安全。促进了医务人员主动加强与患者的沟通, 处处为患者着想, 医患关系不断融洽，患者满意度不断提高，减少了医疗纠纷，促进了医疗服务的改进和质量的提高。实施主诊医师负责制后，引入竞争机制，对每一个医师形成无形压力，因此医务人员的主动服务逐渐成为一种习惯，推动了医务人员的服务观念的不断更新。

3.4 有利于提高工作质量和工作效率

实施主诊医师负责制明显提高了工作质量和工作效益[3]，因为主诊医师负责制为各主诊医疗组搭建了公平竞争的平台，绩效考核，按劳分配，激励医师努力钻研临床业务，学习新理论、新技术、新疗法，以优质的服务，充分发挥了医师的主观能动性，使工作质量、工作效益大幅提高。获得了良好的社会效益。

4 主诊医师负责制不足之处

4.1 患者负担加重

主诊医师负责制经济核算以小组为单元，按劳分配，医务人员因利益驱动诱导消费，容易导致过度医疗、过度检查，增加医疗服务行为。当前缺乏直接反映医疗质量的科学指标或监控方法，医院尚难以对各科、各种各样疾病进行全面高效有针对性的医疗质量管理，还不能对诊疗经济收入全方位管理，主诊组人员素质不同，部分人思想觉悟不高，利益追崇，片面追求经济收入，加重了患者负担。

4.2 医务人员负荷过大

主诊组医师全面负责患者从门诊、住院到出院、随访的全程诊疗服务，医务人员工作负荷将增大[4]。医院的各种考核，各组的激励和组间竞争机制的加大，患者的要求过高，促使医师学习医疗技术、医患沟通技巧，工作量大幅度提高，医务人员自我加压，争创一流的精神，使医务人员的工作压力同时增大。

4.3 科研、教学以及人才培养面临新课题

主诊医师负责制的绩效分配制度的激励作用，使诊疗组部分医生把全部精力都投入到日常医疗和管理工作中，整天忙于诊疗、医患沟通，医疗文书的书写、随访等，而科研教学工作的时间相对减少，无暇顾及学科建设和发展。难免出现主诊医师们对科研精力投入不足、教学水平停滞、临床实习带教敷衍等现象。部分医生过分看重临床待遇，甚至不愿意外出培训、进修学习，由于医院对下级医生重临床、轻培养，在医疗技术上成长减慢。主诊组医师双向选择自由组合而成，相对固定，年轻医师轮转培训，继续教育受限，各组之间配合不力，学科发展、科研协作等方面难以形成合力、竞争力。长期下去必将影响医院的人才培养和学科发展，最终降低医院的核心竞争力，不利于医院的可持续发展。

4.4 科主任的管理权威不同程度地削弱，管理权不能充分行使

科主任既是科室负责人和学科带头人，又是主诊医师；既要忙于科室的管理，又要忙于医疗组的具体事务，使科主任科室管理的职能和权力在管理体制和时间上受到限制，管理权威不同程度地削弱。科主任的职能和权力不能充分行使[5]，若其主要精力投入到医疗组的患者管理和收治工作中, 则科室管理就不可能全面顾及, 主诊医师负责制以主诊组核算为单元，科主任和主诊组长近乎平级关系，使得科主任的经济和行政权力受到分解，加之部分科主任产生定位不清，怕被剥夺权力或产生了懒惰心理，在处理自身和其他主诊组长的关系和利益时容易产生矛盾，影响科主任的权威和执行力。

4.5 科主任和主诊医师的关系不够协调

科主任身兼两职既是管理者，又是被管理者，管理上产生了较难平衡的利益冲突和矛盾，不易协调和其他主诊医师的关系，使管理工作缺乏科学性、权威性、合理性和公正性。在主诊医师负责制中，各主诊组医师负责各组全面工作，拥有相当的权力，容易造成主诊组各自为政。部分主诊医师不能够严格履行自己的岗位职责，自认医疗水平高，对于一些疑难危重病例、重大手术患者等医疗工作不向科主任请示报告、会诊讨论，自作主张、自以为是。少数科主任认为主诊医师负责制是主诊医师全权负责, 对主诊组内人员的医疗行为督导力度不够，不管不问。各主诊组在收治患者方面形成激烈竞争，利益发生直接冲突，科主任和主诊医师之间关系不够协调，影响科室协调发展，影响医院的整体发展。

4.6 科室的学科建设及专科发展面临挑战

引领学科建设向纵深发展，向专科分科化管理发展是医院发展的关键。将全部成本核算到主诊组在一定程度上弱化了科室学科发展的整体实力。目前新形势下医院不仅要解决常见病、多发病的诊治，更要解决疑难杂症，抢救危重患者，保障人民的健康水平，所以发展专科非常重要，由于实施主诊医师负责制各组竞争收治常见病、多发病患者，或者是争抢“有效益”的患者，使得专科发展缺少特色。同时还出现部分医师一味追求工作量，经济效益，而参与学科建设的积极性不高，对短期难以见效益的新技术、新疗法兴趣不大，不愿学习。各组也会各自为政，科室在学科发展、病例集中、科研协作等方面难以统一组织形成合力，组织开展高水平和有规模的科研教学工作难度增加，阻碍学科建设和专科的建设发展。

5 主诊医师负责制优化发展策略

5.1 坚持科主任领导下的主诊医师负责制

坚持科主任领导下的主诊医师负责制是强调科主任在科室内行政、业务管理方面的领导地位，科主任作为科室的领导和学科带头人，必须要有绝对的权威，全面负责，督导科室内各个诊疗组的医疗质量和医疗安全，组织疑难重症的联合诊疗和特殊病例的讨论分析，主诊医师虽然在本组内拥有医疗终结权，但是必须接受由科主任为首的质管小组的监督考核，对各组的医疗服务质量进行严格把关。

对科主任实行“自由主诊”，维护管理的权威性和公正性，充分发挥了科主任业务能力强的优势，科主任没有固定的诊疗小组，不必担任主诊医师，但自由主诊可以将患者合理收治到任意的诊疗小组，由该诊疗小组负责患者的医疗工作，科主任有权指导该患者的诊疗。科主任的目光是科不是组，考虑科室工作公正、公平。既能避免与各主诊组间利益发生冲突，减轻主诊医师的负荷和压力，又有更多的时间用于科室的规划、学科建设和科研创新。为科室发展指明方向，注重人才培养，保障住院医师和低年资主治医师，接受科学、系统的培训。这样才能确保科室的完整性和战斗力，完成医疗、科研、教学任务。在实施主诊医师负责制过程中完善相关制度和规范, 强调科主任对重大医疗行为的决策指挥权, 以保证医疗安全, 提高医疗质量。

坚持在院、科两级负责制的领导，坚持科主任的综合目标管理责任制考核，加强科主任对科室工作的领导、管理、考核、奖惩职能，协调科内医疗组的有序竞争和相互合作。科主任可以从主诊组奖金中提取一定比例对科室进行二次分配。主诊医师须服从院、科两级的领导，有事须逐级向科、院有关部门及领导请示汇报，由科、院协调处理。科主任领导下的主诊医师负责制较好地避免了单纯主诊医师制情况下的一些弊端，合理处理了科主任与主诊组长的关系，使传统意义的主诊医师负责制存在的难题得到解决。

5.2 注重医、教、研人才培养，促进学科建设专科发展

新形势下在医院改革过程中必须坚持科教兴院和人才培养的发展战略。特别是现阶段综合性医院，科研型、教学型医院实行主诊医师负责制后，必须重点放在人才培养、提高业务、学科建设和制度落实上，加强科研及各教研室的建设与管理。平衡协调好医、教、研各种关系，有针对性地完善绩效考核制度，科学地调整激励杠杆，调动医务人员从事科研、教学、学科建设、专科发展工作的积极性。为了避免“短视行为”，正确处理好医疗工作与人才培养的关系,采取相应措施: 一是从医院层面入手加强住院医师规范化培训，开展继续教育、学术讲座; 二是硬性规定主诊组每年必须派人到上级医院进修学习深造；对参加学习进修人员给予适当的经济补助；三是搭建临床数据共享平台，为科研教学工作提供方便，在绩效考核上对教学、科研上合理加分，鼓励收治经济效益少但有学术价值或有利于学科建设的病种，设立教学科研专项基金，奖励在教学和科研工作中的优秀医务工作者，促进医、教、研的平衡发展。

5.3 优化主诊医师负责制结构体系

主诊医师负责制在医院能够顺利地实施，必须建立院长、科主任、主诊医生三级管理责任制，建立完善合理的组织领导体系，首先要成立主诊医师负责制领导小组：组长、副组长由院领导担任，成员由职能各部门领导担任。负责对主诊医师负责制实施办法的制定、修改和完善，其次要成立主诊医师考核评定专家委员会，由医院领导担任主任，专家委员会具体实施对主诊医师负责制的考核，任免建议，薪酬奖金分配方案，科研教学情况，分析形势，研究解决遇到的矛盾和问题。院长聘任科主任，科主任聘任主诊医师，科学规划主诊组，根据各科室、病区的床位数及医生人数来设置主诊组。主诊医师实行竞聘上岗，职能科室初筛，医院专家委员会审核，科主任聘任。在科主任主持下主诊医师通过双向选择、优化组合的方式聘任组内医师，科主任全面负责考核各医疗组的医疗质量、医疗安全、医德医风等工作，主诊医师负责患者的诊疗工作以及组内医师的协调发展。只有健全三级管理体系，才能保证医院健康可持续性发展。

5.4 坚持和完善以医疗组为单位的绩效考核分配制度

主诊医师负责制的保障是新的考核分配机制，精细化管理。坚持和完善以主诊组为单元的全成本核算、绩效考核分配制度是实施主诊医师负责制的重要保障。以主诊组为单元，建立重实绩、重贡献，灵活多样的分配激励机制。以工作量为基础，以医疗质量、工作效率、服务态度、医疗技术难度、科研教学为重要内容进行考核，以“按劳分配”为原则，多劳多得、优劳优得、效率优先、兼顾公平的分配制度，充分体现高技术、高责任、高风险岗位的劳动价值，尊重主诊医师对组内医师的考核权和奖惩权。确保主诊医师和医疗组的分配利益，才能提高医务人员的积极性，确保医院在改革中正常有序的发展。

5.5 加强医院信息系统建设

新形势下大环境大数据时代，医院信息化管理有利于提高医院的现代化管理水平，是医院改革发展的需要，实施主诊医师负责制对主诊组的绩效考核管理，必须建立完善的医院信息管理系统。这既可保证绩效考核的顺利完成，又能实时反馈主诊组的绩效指标，满足院、科的实时查询、监控功能。根据医院总体发展规划，动态调整绩效考核指标，有力引导主诊医师正常工作。主诊医师也可以根据短期内反馈的绩效考核指标、计划完成情况及时调整工作策略。主诊医师对组内每一个医生进行核算，并对组内的工作情况进行实时监控，都希望有信息系统的支持，必须有完善的医院管理信息系统，因此必须大力加强医院的信息系统建设。

5.6 推行主诊医师负责制的专科医联体建设

在当前医联体建设的大潮下，分级诊疗是医疗改革的重中之重，而全国开展的医联体是落实分级诊疗的具体形式。实施主诊医师负责制的专科医联体主要以帮扶为主，双向转诊，互助互利，医生多点执业，多得实惠，有成就感。通过双向转诊，使患者在医联体内自由流动，有益于患者。专科型医联体是“提高型”医联体，由在某一专科具有突出优势、居全国内领衔地位的医院牵头，充分发挥其学科优势和技术辐射作用，促进专科疾病分级诊疗，推动学科的专科医联体[6]。良好的专科型医联体合作，能促进医联体单位的协同发展，有利于形成可持续性发展的利益共同体，在专科专病领域形成以“医、教、研”三位一体的学科建设核心的优势资源，以带动医疗规范化,促进人才培养和科研协同,带动基层医疗机构的专科建设。建立专科医生之间的密切合作关系,利用远程医疗等现代技术和模式的优势, 开展远程会诊、疑难病例讨论、科研教学、学术交流等工作，形成优势互补、资源共享、共同发展局面，通过建立专科间转诊会诊的绿色通道，让群众能够就近共享专科联盟带来的便利和实惠。