2018—2020年贵阳地区女性宫颈癌HPV、TCT及DNA倍体联合筛查结果分析

何冬玲 ，韦广月 ，王 纯 ，梁璐璐，傅小丽，李 彬，刘艳洁

宫颈癌（cervical carcinoma，CC）在女性生殖系统恶性肿瘤中排名第2[1]。某些地区由于筛查技术落后和防范意识欠缺，宫颈癌的发病率和死亡率仍较高[2]。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈癌的癌前病变，WHO女性生殖系统肿瘤分类（2014）中CINⅠ级属于低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），CINⅡ和CINⅢ属于高级别鳞状上皮内病变（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。目前临床常见的宫颈癌筛查方法包括HPV检测、薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）、DNA倍体定量分析、阴道镜检查及子宫颈组织病理学活检等。研究证实，宫颈鳞状上皮病变与高危型人乳头瘤病毒（high risk human papillomavirius，hrHPV）持续感染有直接关系[3]，其中HPV-16、HPV-18或HPV-45是导致宫颈癌的主要类型[4]，基于HPV-E6、HPV-E7 mRNA的APTIMA HPV检测方法对HPV持续感染有较高的敏感性[5]。TCT是宫颈细胞学检测的经典方法，是宫颈癌筛查中有效可靠的主要初筛方法之一[2]。目前，美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，UPSTF）建议21～29岁女性应每隔3年进行1次单独的宫颈细胞学检查，30～65岁的女性，每隔5年进行1次宫颈细胞学及hrHPV联合检测[6]。DNA倍体检测是针对宫颈上皮细胞核DNA异常倍体的检测方法，常常与宫颈液基细胞学检查联合进行诊断[7]。为了解本地区近年来女性宫颈鳞状上病变特点及现状，本研究收集了2018年5月—2020年7月贵阳地区11 046例门诊女性患者TCT、DNA倍体及hrHPV-E6和hrHPV-E7 mRNA检测结果进行分析，为进一步探索本地区女性宫颈癌防治策略提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集贵州医科大学附属医院2018年5月—2020年7月妇科门诊患者病例11 046例，均进行TCT、DNA倍体检查及hrHPVE6/E7 mRNA检测，年龄范围为15～89岁。

1.2 hrHPV检测

hrHPVE6/E7 mRNA的检测采用美国豪洛捷（Hologic）医疗科技有限公PANTHER系统进行自动化检测。取置于新柏氏细胞保存液中的宫颈脱落细胞标本1 mL，应用APTIMA HPV检测试剂盒（美国Hologic公司产品）进行检测，定性14种hrHPVE6/E7 mRNA；对HPV检测阳性的标本，进一步使用Aptima HPV16、HPV18/45检测试剂盒，对HPV16型和HPV18/45型进行分型检测，具体步骤按照其说明书进行操作。

1.3 TCT检测

采用特制宫颈刷收集宫颈外口及宫颈管脱落细胞，细胞保存液常温保存，巴氏染色后应用北京麦克奥迪（Motic）实业集团有限公司数字切片扫描与应用系统，由主治医师以上职称病理科医师进行阅片，结果参照细胞学检查TBS分级系统（2014版）标准进行分类，分为未见上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、非典型鳞状细胞-意义不明确（atypical squamous cells-unclear meaning，ASC-US）、LSIL、非典型鳞状细胞-不排除高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cellsdo not rule out high grade squamous intraepithelial lesions，ASC-H）、HSIL、宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）及非典型性腺细胞（atypical glandular cells，AGC）。

1.4 DNA倍体分析

采用全自动图像分析系统（产品型号：Easy Scan）（北京麦克奥迪仪器仪表有限公司产品）对所制备涂片进行细胞DNA定量分析；根据DNA指数（DNA index，DI）判断结果，以单个细胞中DI＝1～2为正常细胞，DI＞2.5者为异倍体细胞。细胞薄片内以正常细胞为主，未观察到病变细胞，并且疑似病变细胞或增生细胞所占百分比＜5%，判为阴性；观察到1～2个病变细胞，或者疑似病变细胞或增生细胞所占百分比为5%～10%，判为可疑阳性；观察到≥3个病变细胞，或者疑似病变细胞或增生细胞所占百分比＞10%，判为阳性。

1.5 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有性生活史；（2）非月经期和妊娠期；（3）就诊前24 h无性生活、阴道操作和阴道用药者。

排除标准：（1）月经期或妊娠期者；（2）既往有宫颈手术、子宫切除、宫颈上皮病变史者；（3）标本不合格者。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所有数据进行统计学分析，使用GraphPad prism 5.0及excel绘制百分比构成图。组间比较采取χ2检验或Fisher精确检验，等级资料用Kruskal-Wallis检验，使用Spearman进行相关性分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 hrHPV检测结果与TCT细胞学诊断结果分析

对hrHPV检测结果与TCT细胞学诊断结果进行统计分析，结果（表1）显示，hrHPV及常规TCT细胞学检查病例中，hrHPV总感染率为12.41%（1 371/11 046）；hrHPV阴性患者中，NILM、ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL、SCC和AGC所占百分比分别为96.3%、3.0%、0.2%、0.3%、0.1%、0.0%和0.1%；hrHPV阳性患者中，NILM、ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL、SCC和AGC所占百分比分别为74.10%、14.7%、3.5%、4.30%、0.7%、0.1%和0.1%。统计分析结果显示，χ2＝1 112.576，P＜0.01；Spearman法分析结果显示，相关系数r＝0.3，P＜0.01；上述结果提示，TCT检测结果与hrHPVE6/E7 mRNA呈正相关。

2.2 hrHPV阳性患者分型特点与TCT细胞学诊断病变特点分析

对hrHPV阳性患者分型特点与TCT细胞学诊断病变特点进行分析。结果（表1）显示，进行hrHPV检测的检患者中，HPV16感染率为2.34%（259/11 046），HPV18/45感 染 率 为0.55%（61/11 046），其他类型hrHPV感染率为9.51%（1 051/11 046）。对于HSIL，HPV的感染率为HPV16＞其他类型hrHPV＞HPV18；对于SCC，HPV的感染率为HPV16＞HPV18＞其他类型hrHPV；而对于NILM和LSIL，hrHPV感染率则为其他类型hrHPV＞HPV18＞HPV16。χ2＝91.962，P＜0.01。

表1 hrHPV检测病例在不同TCT诊断中的分布及相关性Table 1 Distribution and correlation of high risk human papillomavirus (hrHPV) detection cases in different thinprep cytologic test (TCT) diagnosisn (%)

表2 hrHPV阳性患者在不同级别宫颈病变（TCT细胞学诊断）中的感染状况Tabel 2 Infection status of high risk human papillomavirus (hrHPV) positive patients in different grades of cervical lesions (TCT analysis)n (%)

表3 DNA倍体检测在不同TCT细胞学诊断中的分布及相关性Tabel 3 Distribution and correlation of DNA ploidy detection in different thinprep cytologic tests (TCT)diagnosisn (%)

2.3 DNA倍体检测与TCT细胞学诊断病变特点分析

对DNA倍体检测与TCT细胞学诊断病变特点进行分析。结果（表3）显示，DNA倍体检测中，阴性患者占84.9%（9 375/11 046），可疑阳性患者占10.9%（1 202/11 046），阳性患者占4.2%（469/11 046）。DNA倍体为阳性的患者中，NILM占10.9%（51/469），ASC-US占45.2%（212/469），LSIL占13.4%（63/469），ASC-H占17.1%（80/469），HSIL占9.8%（46/469），SCC占2.3%（11/469），AGC占1.3%（6/469）。TCT诊断为HSIL及SCC的患者，倍体诊断均为阳性。Kruskal-wallis检验结果显示，χ2＝5 734.670，P＜0.01；Spearman分析结果显示，相关系数r＝0.597，P＜0.01。

2.4 hrHPV检测结果与DNA倍体检测结果的相关性分析

对hrHPV检测结果与DNA倍体检测结果进行相关性分析。结果（表4）显示，hrHPV阴性患者中，DNA倍体诊断为阴性的患者为88.2%，可疑阳性患者为10.0%，阳性患者为1.9%。hrHPV阳性患者中，DNA倍体诊断为阴性的患者为61.6%，可疑阳性患者为17.4%，阳性患者为20.9%。Kruskal-wallis检 验结果 显 示，χ2＝744.268，P＜0.01；Spearman分析结果显示相关系数r＝0.260，P＜0.01。

2.5 TCT、DNA倍体及hrHPV检测结果的年龄分层分布

参与检测的人群中，≤20岁者占0.9%（98/11 046），21～30岁者占24.9%（2 747/11 046），31～40岁者占24.9%（2 747/11 046），41～50岁者占29.5%（3 264/11 046），51～60岁者占11.7%（1 289/11 046），≥61岁者占3.5%（390/1 1046）。

分析TCT、DNA倍体及hrHPV检测结果的年龄分层分布情况，结果（图1）显示，hrHPV感染率在不同年龄分布不同，≤20岁者为14.3%，21～30岁者为12.2%，31～40岁者为11.6%，40～50岁者为10.8%，51～60岁者为15.6%，≥61岁者为22.6%。TCT检测阳性病例所占百分比随年龄有上升趋势，HSIL患者所占百分比随患者年龄的升高而升高，SCC患者主要分布于31～60岁。DNA倍体检阳性患者所占百分比有随年龄升高上升的趋势。采用Spearman法对hrHPV、TCT及DNA倍体检测结果与年患者的龄进行分析相关性，结果显示，相关系数分别为0.029、0.069和0.039（P＜0.01），提示hrHPV、TCT和DNA倍体检测均与年龄呈正相关。

表4 不同DNA倍体分析在高危型HPV阳性者中的分布及相关性Tabel 4 Distribution and correlation of DNA ploidy analysis in high risk human papillomavirus (hrHPV)n (%)

Fig.1 Diagnosis of human papillomavirus (hrHPV),DNA ploidy and thinprep cytologic tests (TCT) in different age groups.The positive rate of hrHPV increased in women over 40 years old,while the infection rate of hrHPV was higher in women under 20 years old,accounting for 14.2% (higher than the total infection rate)(A);The positive rates of DNA ploidy and TCT increased with age (B and C).HSIL increased with age,and SCC was mainly distributed in patients aged 31-60.NILM:Negative for intraepithelial lesion or malignancy;ASC-US:Atypical squamous cells-unclear meaning;LSIL:Low-grade squamous intraepithelial lesion;ASC-H:Atypical squamous cells-do not rule out high grade squamous intraepithelial lesions;HSIL:Highgrade squamous intraepithelial lesion;SCC:Squamous cell carcinoma.图1 hrHPV、DNA倍体及TCT检测结果在年龄分层中的分布情况

3 讨论

宫颈癌从癌前病变到癌是一个复杂而相对缓慢的过程，为宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的发现和治疗提供了机会[8]。但由于经济状况、宫颈癌防治意识及医疗水平差异，导致宫颈癌筛查及防治工作在某些地区仍处于落后水平。

有研究显示，几乎所有宫颈癌均与HPV感染有关[9]。不同地区宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的流行病学特征有明显差异，为了解贵阳地区女性宫颈上皮病变患病及防治情况，本课题组就近2年在贵州医科大学附属医院妇科门诊进行诊疗患者的宫颈上皮病变相关检查结果进行分析。以往有多中心横断面研究显示，我国的hrHPV感染率约为14.3%[10]。根据hrHPVE6/E7 mRNA检测结果，本研究结果显示贵阳地区的hrHPV感染率约为12.4%，低于全国水平；这可能是因为与检测HPV DNA的方法相比，基于hrHPVE6/E7 mRNA检测的Aptima HPV检测方法在筛查高级别子宫颈病变和子宫颈癌中具有更高的特异度，减少一过性HPV感染的检出率[11]。HPV及TCT联合检测是目前主要的宫颈癌筛查方式，本研究中对hrHPV感染与TCT检测进行了相关性分析，结果显示在TCT为阳性的鳞状上皮病变患者中，hrHPV阳性的患者较hrHPV阴性患者比例高，提示HPV感染是导致宫颈鳞状上皮病变的主要因素。另外，在本研究中AGC患者hrHPV阳性率为12.5%，较某些地区低[12-13]。考虑样本中AGC所占百分比较低，今后尚需采用更大样本量进一步予以验证。

有研究结果提示，HPV16和HPV18型均与宫颈癌的发生关系密切；该研究流行病学调查显示，宫颈癌患者中HPV16的感染率高达60.54%，HPV18、HPV58和HPV52紧随其后，且感染率相近[14]。本研究中检测的11 046例患者 中，HPV16感 染 率 为2.34%（259/11 046），HPV18/45感染率为0.55%（61/11 046），其他类型hrHPV感染率为9.51%（1 051/11 046），提示HPV16在贵阳地区女性患者中感染率较高。本次检测中，其他类型hrHPV包括HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV 66和HPV 68型；有研究结果支持，贵阳地区女性HPV52、HPV58、HPV33、HPV51和HPV31也占较高比例。

在对HPV分型及TCT检测关系之间的研究显示，SCC病例中，HPV感染率HPV16＞HPV18＞其他类型hrHPV；HSIL病例中，HPV感染率HPV16＞其他类型hrHPV＞HPV18；LSIL病例中，hrHPV感染率为其他类型hrHPV＞HPV18＞HPV16；NILM病例中，hrHPV感染率则为其他类型hrHPV＞HPV18＞HPV16。研究结果提示，HPV16、18仍是贵阳地区宫颈癌患病的重要因素，在HSIL中，其他类型的HPV感染率超过HPV18。以往贵阳地区一项对HSIL及SCC患者hrHPV感染状况分析的研究也指出，HPV16、HPV18以外的hrHPV类型在HSIL和SCC中也占有较高比例[15]。同时，NILM和LSIL病例中，其他类型hrHPV为主要致病因素，提示在未来研究中，其他类型hrHPV致病机制值得进一步探讨。

DNA倍体分析是通过测定细胞核内DNA含量或染色体倍数来判断细胞的生理状态和病理改变。有研究认为，宫颈DNA倍体分析与TCT联合筛查宫颈癌及其癌前病变，可提高筛查结果的准确性[16]。本研究中发现，DNA倍体检测阳性检出率为4.2%，有DNA倍体异常发生TCT鳞状上皮病变阳性（ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL和SCC）的较无DNA倍体异常的概率高，且随着DNA倍体增加，发生宫颈鳞状上皮病变的几率升高，TCT诊断为HSIL及SCC的患者，倍体诊断均为阳性，提示DNA倍体异常细胞的数量与宫颈鳞状上皮损害的严重程度有关。

有研究采用宫颈细胞DNA倍体定量分析和HR-HPV联合检测，结果显示其宫颈癌前病变和宫颈癌阳性的检出率与宫颈组织活检结果符合率较高[17]。本研究中发现，DNA倍体检测与hrHPV呈正相关；在DNA倍体阳性的病例中，hrHPV阳性的比例明显较hrHPV阴性的高，提示DNA倍体分析在筛查高危性HPV感染中具有重要的诊断价值。

2020年7月美国癌症协会（The American Cancer Society，ACS）发表的子宫颈癌筛查指南更新建议25～65岁女性首选每5年通过HPV检测来实施子宫颈癌筛查。我国大陆普通女性人群HPV感染随年龄变化的2个感染高峰为＜25岁及41～45岁[18]。本研究对年龄分层的分析发现，≥61岁女性的hrHPV感染率最高，其次为≤20岁者。这与中国普通妇女人群的HPV感染状况稍有不同。接受检测的≤20岁患者的感染率达14.3%，高于总感染率（12.41%），且感染者最小年龄者为16岁。这一研究结果提示，贵阳地区HPV感染女性年龄跨度较全国统计结果明显增加，且2个年龄峰值呈现前移和推后，同时HPV感染年龄有明显年轻化趋势。本研究中的另一个结果显示，TCT检测阳性病例比例随年龄有上升趋势，HSIL患者岁年龄升高而升高，SCC患者年龄集中在31～60岁，这与国际上诊断宫颈癌的年龄相符。另外，DNA倍体检测阳性患者比例随年龄有上升趋势，与TCT检测结果一致。

综上所述，本研究对当地TCT、hrHPV及DNA倍体分析结果及其与年龄间的关系进行了较详细的分析，本研究对3种筛查方法进行两两比较，3种检测方法之间均呈正相关，TCT、HPV及DNA联合检测或有选择的组合应用在宫颈癌及其癌前病变的筛查中有重要价值，但仍有待大样本、多中心、前瞻性随机对照试验进行进一步研究和证实。贵阳地区HPV感染女性年龄跨度较全国统计结果明显增加，且2个年龄峰值呈现前移和推后，考虑本地区宫颈癌筛查工作需进一步加强。由于在宫颈鳞状上皮病变中，其他类型hrHPV也占较高比例，因此在HPV检测过程中应重视其他类型hrHPV的分型。目前市面上的二价及四价疫苗主要针对国际上最常见的HPV16和HPV18型[19]，因此覆盖hrHPV类型较全面的九价疫苗可能更适合该地区妇女预防接种。本研究结果提示，HPV感染在＜20岁患者中占有较高比例，对于筛查初始年龄，本地区宫颈癌初次筛查年龄需要更多数据进行支持并进一步探讨。贵阳市2012年开始在中央和地方财政补助下开展了“两癌”筛查工作[20]。为响应WHO消灭宫颈癌的号召，在今后的工作中，应通过宣传提高当地妇女对宫颈癌防治知识的知晓率，告知筛查的重要性，提高参与度，以降低宫颈癌的发病率和死亡率，保护广大妇女的健康。