产前超声预警征象对胎儿主动脉缩窄的诊断价值

韩吉晶，吴青青，王晶晶，王莉，张铁娟，孙丽娟

首都医科大学附属北京妇产医院超声诊断科，北京 100026；

主动脉缩窄（coarctation of aortic，COA）指主动脉的狭窄性病变，多发生于主动脉峡部，占各类先天性心脏畸形的7%～14%[1-2]。目前本病产前超声明确诊断非常困难，产前拟诊的COA真阳性率低于50%[3]。本研究拟分析产前诊断COA病例，并随访妊娠结局，分析真阳性与假阳性胎儿超声及临床参数的差异，探讨胎儿COA预警因素的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 联合胎儿心脏右心增大、主动脉内径窄、主肺动脉比例不协调、主动脉弓走行纡曲或局部狭窄等预警征象作为产前诊断依据，回顾性分析2017年9月—2019年12月北京妇产医院收治的21例胎儿COA病例（合并复杂畸形者除外），其中双胎妊娠1例、单胎妊娠20例；孕妇年龄20～42岁，平均（29±5）岁；孕周21～39周，平均（29±5）周。所有COA胎儿根据随访结果分为真阳性组及假阳性组。

1.2 仪器与方法 采用GE VollusonE 8、E10型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号C5-1，频率1～5 MHz。记录首次发现异常的孕周，测量四腔心切面左、右心室横径，三血管切面肺动脉、升主动脉及上腔静脉内径，冠状切面动脉导管与主动脉峡部“Y”征显示情况，计算左、右心室横径比值（RRV/LV）、肺动脉/升主动脉内径比值（RPA/AAO）以及升主动脉/上腔静脉比值（RAAO/SVC）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料以±s表示，符合正态分布者组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者组间比较采用非参数检验。计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

真阳性组纳入10例胎儿，6例经产后证实，其中3例外科手术预后良好，1例术后死亡，2例未及手术新生儿期死亡；4例经其他产前诊断机构诊断一致选择引产。假阳性组纳入11例胎儿，随访均经超声心动图检查排除，其中3例产前超声卵圆孔内径<3 mm，2例合并永存左上腔静脉，1例合并室间隔缺损，无名静脉弓下走行 1例，无异常发现 4例，产后证实合并主动脉二瓣畸形1例。两组胎儿首次诊断孕周、三血管切面RAAO/SVC、冠状切面动脉导管与主动脉峡部连接“Y”征显示率差异均有统计学意义（P<0.05）；两组胎儿四心腔切面RRV/LV、三血管切面 RPA/AAO差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。正常及真阳性组胎儿图像对比见图 1～3。

表1 真阳性组及假阳性组首诊孕周、RRV/LV、RAAO/SVC、RPA/AO及“Y”征显示率比较

图1 三血管切面血管比例关系。孕30+2周，胎儿肺动脉至上腔静脉血管内径呈递减关系（A）；真阳性组孕30周胎儿主动脉内径较上腔静脉细窄（B）；箭示肺动脉；星号示主动脉；箭头示上腔静脉

图2 主动脉弓长轴切面。正常孕25+0周胎儿，主动脉弓走行平滑，内径正常（A）；真阳性组孕25+3周胎儿，主动脉弓走行纡曲，局部狭窄（B）；星号示细窄的主动脉峡部

图3 冠状切面主动脉峡部与动脉导管连接呈“Y”征。正常孕25周胎儿主动脉峡部内径正常范围（A）；真阳性组孕25+3周胎儿，主动脉峡部细窄（B）；箭头示动脉导管；星号示主动脉峡部

3 讨论

COA一直是产前诊断的难点，诊断准确率较低。国内外学者针对胎儿该类畸形进行了大量研究，普遍认为其具有左、右心室不对称，右心室优势，主动脉内径及升主动脉内径小于相应孕周，主动脉横弓变窄、走行纡曲或峡部缩窄等征象[4-8]。本研究根据上述征象诊断胎儿COA，产后随访新生儿期严重COA的阳性预测结果低于50%，存在过度诊断。Familiari等[9]报道产前诊断COA假阳性率较高，产后真阳性率仅为30.69%。因此，产后真阳性诊断及假阳性干扰因素值得探讨。本研究探讨三血管切面主动脉与上腔静脉的比值及冠状切面主动脉峡部与动脉导管连接“Y”征形态对COA真阳性率的影响，分析引起假阳性的可能因素。

3.1 增加真阳性诊断因素分析 本研究发现，真阳性组与假阳性组间首次诊断孕周、三血管切面RAAO/SVC及冠状切面动脉导管与主动脉峡部“Y”征显示情况无显著差异。预警征象出现在中孕期病例增加产后真阳性结果。Gómez-Montes等[6]报道，首诊孕周对于COA产前诊断的敏感度与特异度较其他测量因素更有价值，截断值为28周。本研究结果与该结果相符，可能与胎儿期血流动力学特点影响有关。三血管切面 RAAO/SVC既往鲜有文献报道。Anuwutnavin等[3]报道升主动脉内径Z值≤-2是诊断COA的一个重要、实用的胎儿心脏筛查标志物，可提高真阳性诊断率。本研究认为非胎儿超声诊断医师Z值测量可能存在误差，增加漏诊误诊风险；而二维超声升主动脉与上腔静脉比例关系比较直观，容易发现阳性征象。当三血管切面升主动脉内径较上腔静脉内径小时，应注意排查主动脉缩窄，可作为辅助诊断的间接表现。近年有研究认为冠状切面是主动脉弓畸形鉴别诊断的重要辅助切面[10]。本研究发现真阳性组该切面主动脉峡部与动脉导管连接的“Y”征成像较正常组困难，且该切面可成像病例峡部内径<1.5 mm，考虑“Y”征成像困难由主动脉弓走行异常且动脉导管优势干扰导致。

3.2 增加假阳性诊断因素分析 本研究结果显示，假阳性组胎儿预警征象出现孕周较晚，提示晚孕期出现的预警征象增加假阳性风险。多项研究证实胎儿心脏血流动力学表现为右心室占主导，并随孕周增长主导作用更明显[11-12]。晚孕期峡部发育减缓，会造成晚孕期右心室优势明显及峡部狭窄的假象[12]。本研究右心室优势不增加真阳性预测结果，两组RRV/LV无显著差异。Sivanandam等[4]报道右心室优势在妊娠25周前对主动脉弓缩窄诊断最敏感，34周后假阳性率高。Ospina-García等[5]报道晚孕期右心室与左心室横径比值（RV/LV）>1.5更有意义。本研究假阳性组RRV/LV为1.38±0.19，可能为晚孕期血流动力学特点所致，因此出现右心室优势征象应考虑孕周因素的影响。既往研究证实COA常表现为主动脉和肺动脉的比例关系异常[4,6]。Gómez-Montes等[7]报道肺动脉与主动脉比值（PA/AO）>1.6作为截断值时，对产前诊断 COA最有价值。本研究中真阳性组RPA/AAO为1.81±0.44，假阳性组为1.58±0.22，但两组无显著差异，与结果不符，推测与样本量较少或测量数据误差等因素相关。假阳性组7例有合并症，包括3例卵圆孔偏窄（卵圆孔内径<3 mm，其中1例合并主动脉瓣上流速增快，产后证实主动脉瓣二瓣畸形），2例合并永存左上腔静脉（均回流入冠状静脉窦），1例合并室间隔缺损，1例无名静脉弓下走行。既往研究报道持续性左上腔静脉畸形、室间隔缺损和主动脉瓣二叶瓣不增加发生COA的风险；相反，假阳性组 30%合并主动脉瓣二瓣畸形，提示主动脉瓣二瓣畸形可能是COA的误诊因素[9,12]。其他合并症可能减少左心灌注量，继发引起主动脉低容量性狭窄的假象，应考虑是否作为假阳性的干扰因素。

3.3 本研究的局限性 本研究为回顾性分析，样本量较少，在相关参数Z值、冠状切面主动脉峡部内径及合并症的干扰影响等尚未进行深入讨论。胎儿期上腔静脉、主动脉生长发育及比例关系，以及其对主动脉缩窄的诊断价值有待增加样本量进行多模态多参数前瞻性研究。

总之，受胎儿血流动力学、个体差异、合并畸形等因素影响，目前COA产前诊断准确率仍较低，出现主动脉弓缩窄的预警征象时应考虑孕周因素，测量数值应多项参数综合分析。三血管切面升主动脉与上腔静脉比值、冠状切面主动脉峡部内径等因素可能有助于提高产后诊断真阳性结果。

志谢：感谢玄英华、张丽娜、马雪松、孙夫丽及孙娟医生对本研究提供的病例支持