慢性疾病社区高级实践护士培养构想及探讨

敬 茜，杨 蓉

（四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041）

世界卫生组织对慢性疾病（又称非传染性疾病）的定义为病情持续时间长、发展缓慢的疾病。其4 个主要类型为:心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病和哮喘）以及糖尿病。2016 年全球慢性疾病死亡人数约占死亡总人数的72.3%，大约为3 950 万人，2016 年全球前10 位死因中，慢性疾病占6 位，分别为缺血性心脏病，中风，慢性阻塞性肺疾病，阿尔茨海默病和其他痴呆症，气管癌、支气管癌和肺癌，糖尿病[1]。联合国非传染性疾病问题第三次高级别会议指出，预计未来15年内，仅在发展中国家，非传染性疾病的人力和经济成本就将超过7 万亿美元。2016 年中国居民慢性非传染性疾病年龄标化死亡率为459.21/10 万，中国居民慢性疾病死亡构成比呈上升趋势[2]。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》要求到2020 年慢性疾病防控环境显著改善30～70 岁人群过早死亡率，较2015 年降低10%，到2025 年慢性疾病危险因素得到有效控制，加强预防和控制慢性疾病，实现全民健康覆盖，以提高人民健康水平为核心，以控制慢性疾病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，减少可预防的慢性疾病发病、死亡和残疾，实现由治病为中心向以健康为中心转变。为实现“健康中国”、慢性疾病防治规划等国家战略目标，需培养具备临床实践、循证研究、护理教育等综合能力较强的高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN），其被定义为接受额外的正规教育和培训的护士。他们的执业范围得到了扩展，包括传统上认为属于医学实践的服务（例如医疗条件下的诊断和治疗）[3]。

1 慢性疾病社区高级实践护士培养的必要性

护士是各国努力保证人人享有卫生保健的核心。护士受教育程度与患者结局的相关性分析发现，拥有本科及以上学历的护士每增加10%，每1 000 名住院患者中将有1 名患者避免死亡[4-6]。据中国卫生健康统计年鉴可知，我国注册护士学历在逐渐提高，其中2017 年数据显示中专及以下学历构成比为32.9%、大专学历构成比为48.5%、本科学历构成比为18.4%、研究生及以上学历构成比为0.2%，可知我国护理队伍学历水平提升空间较大。2017 年每千人口注册护士为2.74 人，每千人口注册护士仍然较少[7]。另外，慢性疾病患者死亡率高、医疗花费较高、对社会影响较大、医疗卫生人员结构亟待改善等，提高护士的学历水平及执业能力对患者、医疗机构、社会效益有积极影响。我国慢性疾病护理高等教育课程设置极少，不利于应对老龄化趋势及实现“健康中国”的目标，同时在培养慢性疾病高级实践护士的过程中可借鉴的经验较少[8-10]。为适应医疗健康领域的新要求，促进护理教育持续性改革，加强我国护理队伍建设，提高护士对疾病的管理能力，培养慢性疾病护理人才，对慢性疾病的预防、管理、治疗、康复提供优质的人力支持，亟待开展慢性疾病社区高级实践护士培养。

2 慢性疾病社区高级实践护士培养构想及课程设置

我国目前具备良好的护理本科教育体系，借助高校师资力量，在护理学院下设立教研室，根据培养目标、培养理念、课程设置、就业方向等建立符合我国国情的慢性疾病社区高级实践护士培养体系。组织优秀教师与慢性病专家完成教材编写与审核，将慢性疾病社区护理教育纳入本科教育，使学生在具备护理学专业知识、系统性的专科疾病知识的基础上[8]，对慢性疾病有初步的了解。在研究生教育阶段设立慢性疾病社区高级实践护士方向，培养慢性疾病专科APN，为社会提供具备科研、教学、疾病管理等能力的较高层次的护理人才，促进我国慢性疾病护理行业全面发展。参照美国临床护理专家（Clinical Nurse Specialist，CNS）培养体系[11]设置课程，包括病理生理学、药理学、健康评估、医学诊断与管理、临床护理专家社会角色、护理理论研究与循证实践课程。

3 慢性疾病社区高级实践护士的培养目标

在APN 的教育过程中，以培养科学管理慢性疾病的高级护理人才作为目标，促进护理人员成长为具备独特的慢性疾病健康教育模式、资格独立的专业性护理人才，这需具备8 项核心能力:（1）掌握综合性、整体性评估患者疾病、诊断和治疗的知识和技能；（2）通过设计、实施和评估护理计划，提供创新的护理干预措施，以实现高质量护理服务目标；（3）作为领导者、顾问、指导者，以促进在其他护理及跨组织的护理实践中实现成果；（4）实施基于证据的干预措施，使用最佳实践指南及修改指导护理人员和其他医疗服务提供者护理的专业标准和政策来改善护理实践；（5）担任跨专业团队的领导者，以促进与其他学科的合作，从而在连续护理过程中获得成果；（6）在系统级别上提出护理资源需求，并获得这些资源；（7）不断获得科学知识和技能来扩展护理实践，以提高临床能力，从而达到预期的结果；（8）通过关注卫生政策和资源管理，提升护理质量和成本效益。另外，还需具备伦理决策、患者咨询、专家指导、课题研究、临床协作等能力，培养为积极从事临床及社会实践的护理专家[12]。

4 慢性疾病社区高级实践护士培养限制

我国卫生部门进行的国家慢性病综合防控示范区建设相关问卷调查结果显示，有50%的卫生机构建议在今后的示范区建设中能够增加财政投入[13]。同时一项相关访谈结果显示，社区慢性病服务机构存在人力资源及医疗设备配置过少、对慢性病诊疗和防控等基本服务支持不足、常见慢性病药品数量及种类欠缺等问题[14]。英国护士慢性病管理中，国家层面提供了有力的法律保障，社区护士是国民医疗服务体系的高级护士，具有学士学位或研究生文凭，拥有与全科医生相同的处方权。目前我国暂无成功的慢性疾病社区高级实践护士培养经验，无建立统一的培养体系及标准，社区资源参差不齐，现有的社区资源利用率较低，经济收入及就业意向等因素对慢性疾病社区高级实践护士的就业仍有一定影响，不利于该项事业的长期发展。同时，由于我国目前未明确高级实践护士在临床执业过程中所享有的医疗护理权限，为其工作的开展造成了一定的限制。

5 结语

本文未调查社区慢性疾病管理现状及高级实践护士在社区的执业情况、医疗护理权限、福利待遇等，但从长远来看，慢性疾病社区高级实践护士有利于促进慢性疾病患者的管理，具有较大的经济及社会效益。由于其正处于起步阶段，需要综合社会、经济、患者管理等因素，建立我国慢性疾病社区高级实践护士培养体系，出台有利的就业政策、增加财政投入，并通过法律保障慢性疾病社区高级实践护士的执业权限，以促进我国慢性疾病社区护理发展，达到减少社会医疗支出的目的。