肌骨超声对类风湿关节炎患者病情活动性评估的临床价值

郭莉莉，王文平，郝玲丽*，李 霞

(1.南京市江宁医院 超声诊断科,江苏 南京211112;2.南京医科大学第一附属医院 儿科,江苏 南京210005)

类风湿关节炎(RA)是一种表现为外周关节非特异性炎症的慢性综合征。RA发病缓慢，关节受累一般呈对称性，临床症状表现为关节局部疼痛、关节周围软组织肿胀、关节僵硬，甚至关节畸形、残疾[1]。流行病学数据显示，我国RA发病率约为0.3%，且女性发病率高于男性，多发年龄段为30-50岁[2]。早期诊断RA、评估疾病活动性是治疗方案选择、预后改善的关键所在。RA诊疗的常用方法为放射影像学，但检查费用昂贵，且具有放射性损伤。肌骨超声(MSUS)具有操作简单、无创、无辐射等优点，已在早期诊断RA中广泛应用[3]。有研究发现，MSUS半定量评分与患者病情活动性相关[4]，但关于MSUS半定量评分诊断RA活动期与缓解期的研究尚少。鉴于此，本研究以近期收治的RA患者为研究对象，通过MSUS检查进行半定量评分，检测血清学指标，旨在分析MSUS半定量评分与RA病情活动性关系及评估价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月-2019年12月期间南京市江宁医院收治的RA患者92例为研究对象，纳入标准：(1)RA患者均经临床及影像学检查确诊；(2)年龄≥18岁；(3)对本研究充分知情，并签署病人知情同意书。排除标准：(1)合并冠心病、肾衰竭等其他器质性疾病者；(2)合并其他关节疾病、免疫系统疾病者；(3)近期服用激素类、免疫类药物者；(4)急性外伤者。根据疾病活动性评分28( Disease activity score 28，DAS28)将患者分为4组，分别是高活动期组(DAS28>5.1分，n=18)、中活动期组(3.20.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 MSUS检查

采用彩色多普勒超声仪(西门子s2000、百胜MyLabTwice、GE Logiq e9、飞利浦EPIQ5)进行检查，5-12 MHz高频率线阵式探头，对患者患侧腕关节，第二、三掌指关节，第二、三近端指间关节，第二、五跖趾关节，膝关节、踝关节等关节进行观察，从滑膜增生、骨侵蚀、关节积液、滑膜内血流信号方面进行半定量评分。

半定量评分具体方法：(1)滑膜增生，正常为0分；局限于关节夹角中的滑膜增生，未超过骨面最高点连线为1分；滑膜增生超过骨面最高点连线，但未延伸至骨干为2分；滑膜增生已延伸至骨干为3分。(2)骨侵蚀，正常为0分；骨皮质表面粗糙，但无缺损为1分；骨缺损明显为2分；骨缺损面积较大为3分。(3)关节积液，正常为0分；少量为1分；中量为2分；大量为3分。(4)滑膜内血流信号，正常为0分；出现单一血流信号为1分；血流信号<50%滑膜面积为2分；血流信号≥50%滑膜面积为3分。

1.3 血清指标检测

采集所有患者空腹静脉血4-5 ml，采用离心机3000 r/min离心10 min，收集上清，类风湿因子(RF)采用免疫增强比浊法检测，红细胞沉降率(ESR)采用LBY-XC20B型动态血沉仪(北京普利生仪器有限公司)检测，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)采用免疫比浊法检测。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组DAS28评分及血清学指标比较

各组DAS28评分及血清RF、ESR、CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与缓解期组相比，高活动期组、中活动期组及低活动期组DAS28评分及血清RF、ESR、CRP水平均较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各组DAS28评分及血清学指标比较

2.2 各组MSUS半定量评分比较

各组滑膜增生、骨侵蚀、关节积液、滑膜内血流信号评分及总评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与缓解期组相比，高活动期组、中活动期组及低活动期组以上评分均较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组MSUS半定量评分比较分)

2.3 MSUS总评分与DAS28评分及血清学指标相关性分析

MSUS总评分与血清RF、ESR、CRP水平及DAS28评分呈正相关(P<0.05)，见表3。

表3 MSUS总评分与DAS28评分及血清学指标相关性分析

3 讨论

RA病理改变首先表现为关节滑膜炎症反应，随着炎性细胞浸润，大量形成新生血管，进而发展为血管翳。而血管翳的出现会破坏成骨及软骨组织，使关节功能受损甚至丧失[5-6]。既往研究认为只有RA病情发展至终末期才会出现组织病理学改变，随后研究发现，组织病理学改变在滑膜炎症反应的第6-12周已出现，早期采用药物干预能有效阻止病情恶化，从而改善预后[7-8]。由此可见，早期诊断、准确评估RA病情在改善预后方面具有重要意义。

影像学检查是RA早期诊断、病情评估的重要手段。MSUS操作简单，无创、可反复检查，同时可避免X线、CT检查的放射性损伤，检查费用相对于MRI较低，所以应用于RA诊断具有明显优势[9-10]。RA主要病变为滑膜增生、骨侵蚀、关节积液等，临床上可采用半定量评分系统评估RA各种病变，以明确病变部位、病变程度[11]。冯彪等[12]回顾性分析确诊为RA患者的临床资料，采用DAS28评分评估患者病情，采用MSUS半定量评分系统对患者各关节情况进行评价，经分析发现，随着RA病情活动性增强，MSUS半定量评分明显升高，认为MSUS半定量评分能帮助判断RA病情。石亚妹等[13]回顾性分析403例RA患者临床资料，结果发现MSUS评估总分与RA关节压痛数、关节肿胀数、CRP、ESR呈正相关，与RA患者疾病活动性呈正相关，认为MSUS能为RA病情评估提供证据。以上研究均证实MSUS评分与RA病情密切相关，但关于MSUS半定量评分诊断RA活动期与缓解期的研究尚少。

RF是以变性免疫球蛋白G为靶抗原的自身抗体，是RA临床活动判断指标之一，能反映RA患者关节炎严重程度、骨质破坏、关节功能障碍情况[14]。ESR是指一定条件下，体外红细胞自然下沉速率，ESR大小与红细胞、血浆等因素相关，可动态反映病情，发生自身免疫性疾病时，ESR明显增快[15]。CRP是一种急性期反应蛋白，当机体受到感染，发生应激、炎症反应时，CRP水平明显升高，有研究显示CRP与RA病理变化程度有关[16]。以上三种指标均是评估RA病情活动性的传统指标。本研究根据DAS28评分将RA患者分为高活动期组、中活动期组、低活动期组和缓解期组，结果发现，各组血清RF、ESR、CRP水平有明显差异，随着疾病活动性加重，血清RF、ESR、CRP水平及MSUS半定量评分均明显升高，且MSUS半定量评分与DAS28评分、RF、ESR、CRP呈正相关，提示MSUS半定量评分能一定程度反映RA病情活动性，与冯彪、石亚妹等[12-13]研究结果相似。不同的是，本研究还采用ROC曲线分析MSUS半定量评分评估RA病情活动性的价值，结果显示，当MSUS半定量评分为4分时，评估RA病情是否为活动期的灵敏度为82.2%，特异度为89.5%，曲线下面积为0.911(95% CI：0.853-0.969)，提示MSUS半定量评分具有较高预测价值。