皮肤结核一例

胡春宇 李 杨 王园园 李珊山 田亚萍

1吉林大学第一医院皮肤性病科，吉林长春，130021；2白城中心医院皮肤科，吉林白城，137000

临床资料患者,女,64岁。颈部丘疹、斑块、结节渐增大8年。8年前患乳腺癌已手术切除，当时颈部发现一绿豆大红丘疹，诊断为“毛囊炎”，治疗未愈，渐增大，6年前当地医院诊断为“孢子丝菌病”,间断口服伊曲康唑未好转，近1年皮疹明显增大，疑诊为乳腺癌伴皮肤转移，遂转诊至我院。既往史：乳腺癌切除术后8年，现口服“来曲唑”治疗。饮食、二便正常,否认肝炎、结核病史,否认家族中有类似患者。体格检查：一般情况可，心肺、腹部检查无异常,全身浅表淋巴结未触及肿大，发病以来，无发热、盗汗、午后潮热等症状。皮肤科检查：右颈部6 cm×4 cm紫红色隆起斑块,浸润明显,境界清楚,周围可见蚕豆大散在分布的卫星状暗红色结节, 玻片压诊呈果酱色(图1)。

皮损组织病理示:真皮内见结核样及结核性肉芽肿，结节中央可见干酪样坏死，抗酸染色阳性，PAS染色阴性(图2)。

图1 1a：治疗前，右颈前隆起紫红结节、斑块；1b：治疗后，结节斑块明显消退

实验室及辅助检查: 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(+++)。血、尿常规、肝、肾功能及免疫学检查、胸部X线片和腹部B超结果均未见异常。皮损真菌培养(-)，梅毒血清反应(-)。

诊断：1.皮肤结核;2.乳腺癌。

图2 2a：真皮内见结核样及结核性肉芽肿(HE，×40);2b：结节中央可见干酪样坏死(HE,×200);2c:抗酸染色可见抗酸杆菌(×400)

治疗：口服异烟肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d，4个月后皮损明显消退,结节变平，服药期间，未发生明显不良反应，目前仍在随访观察中。

讨论皮肤结核可由结核杆菌直接侵犯皮肤，也可由内脏结核病灶内的结核杆菌经血液及淋巴系统传播,或经腔道排泄至皮肤而引起，临床表现为慢性结节、浸润性斑块、溃疡、瘢痕性损害等，组织病理典型表现为伴干酪样坏死的结核性肉芽肿。皮肤结核少见，约占肺外结核的1.5%。皮肤结核合并乳腺肿瘤同时发生临床罕见,恶性肿瘤的免疫抑制状态及肿瘤相关治疗可增加患者结核感染、恶化的风险[1]。文献报道皮肤结核误诊率可达60%，延迟诊断占90%，其中最重要的原因就是临床表现多样，缺乏简便快捷、敏感性高的确诊方法[2，3]，诊断常需要结合结核菌素实验、抗酸染色涂片镜检、组织分离培养、PCR检测、γ干扰素释放试验等实验室检查[3，4]。本病例为牧民，地处偏远地区，诊断乳腺癌时皮肤结核损害已经出现，患者误认为“毛囊炎”，未引起重视，在长期抗癌治疗中，该皮疹持续增大，因此疑诊为乳腺癌皮肤转移、孢子丝菌病。通过病理检查，未发现乳腺癌组织学特征，排除了乳腺癌皮肤转移。与孢子丝菌病的鉴别要结合病理学和真菌检查结果[5]，孢子丝菌病皮损表现为结节、斑块，可形成淋巴管播散的串珠样改变，病理表现为真皮非特异性炎性肉芽肿，PAS染色可见红色的圆形、雪茄形孢子和星状体；真菌培养早期可见乳白色酵母样菌落，逐渐形成咖啡色或黑色丝状菌落，该患者病理检查未发现真菌感染特征，PAS检查和真菌培养结果均为阴性，因而排除了真菌感染性疾病。另外，本病还应与结节病相鉴别，结节病是一种可累及皮肤和其他系统的无干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿性疾病，皮损为多形性，多表现为丘疹、斑块、皮下结节，病理表现为真皮全层或皮下组织的上皮样细胞肉芽肿，境界清楚，结节由上皮样细胞和多核巨细胞组成，中央无干酪样坏死，少量或无淋巴细胞浸润[6]，该患者的病理特点不支持结节病。

本例患者没有结核病史，病因可能是结核杆菌直接侵入皮肤所致，由于临床少见、表现复杂，提示医生应重视皮肤组织病理学、病原学的检查，以早期确诊。治疗上，我们遵循“早期、足量、规范、联合及全程应用抗结核药”的原则，联合使用异烟肼、利福平两种药物，用药4个月皮损明显改善，目前仍在随访中。