裴氏着色霉致着色芽生菌病一例

张 恋 徐 艳 王石磊 郑梦雪 王 鑫 翟志芳 游 弋 王 娟

1陆军军医大学第一附属医院皮肤科，重庆,400038；2重庆市中医院皮肤美容科，重庆，402760

临床资料患者，男，62岁。因左下肢红斑结节10年余，加重1年来我院就诊。患者10年前无明显诱因发现左小腿一蚕豆大红色结节，边缘少许脱屑，不伴瘙痒、疼痛等症状而未诊治，后左踝周围逐渐出现相似结节并逐渐增多融合成片，瘙痒明显。院外曾行皮肤组织病理检查示:表皮脓疡内及多核巨细胞内找到单个或成堆的圆形厚壁孢子。诊断为“着色芽生菌病”。给予伊曲康唑胶囊口服400 mg日1次，3个月后减为300 mg日1次，服用药物3年余，但皮疹和症状并无缓解，且皮损加重并蔓延至左小腿伴剧烈痒痛。患者来我院重新取材并行皮肤病理检查和真菌培养。

图1 左上肢(1a)及左下肢(1b)可见绿豆至蚕豆大红色结节，其上有少许鳞屑及痂皮，左上肢皮损呈线状分布，左下肢皮损泛发，部分融合，呈疣状增生

体格检查：各项系统检查未见明显异常。皮肤科情况：左上肢和左下肢可见线状分布的蚕豆大红色结节，上有结痂和鳞屑，部分融合，呈疣状增生(图1)。实验室及辅助检查：血尿常规无明显异常。取下肢皮损行皮肤组织病理检查和真菌培养提示：表皮角化过度伴角化不全，表面有痂形成，棘层增生肥厚。真皮全层及皮下见大片状致密的淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞、浆细胞、多核巨细胞及嗜酸粒细胞浸润，伴毛细血管增生扩张，可见散在棕色孢子样结构(图2)。PAS染色见圆形、厚壁硬壳小体(图3)。皮损组织的真菌培养及分子生物学鉴定：斜面弱沙煲培养基25℃培养20天，见菌落生长，呈灰黑色(图4a、4b)，

图2 真皮全层及皮下见大片状致密的淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞、浆细胞、多核巨细胞及嗜酸粒细胞浸润，伴毛细血管增生扩张，可见散在棕色孢子样结构(HE，2a：×40，2b：×200) 图3 PAS染色见圆形、厚壁硬壳小体(×400)

图4 4a：组织真菌培养斜面弱沙堡培养基25℃ 20 d，菌落呈黑色；4b:菌落大体形态(×25)；4c：棉兰染色大量蓝青色菌丝,末端有菌丝产孢(×200)

图5 基因测序结果显示与裴氏着色芽生菌吻合达99%

玻片法小培养棉兰染色可见蓝青色菌丝，有分生孢子(图4c)。将待测原代菌种转种培养2周后，提取菌落的DNA，然后用真菌通用引物ITS1和ITS4进行PCR基因扩增，将所得产物用测序试剂盒测序(华大基因测序)，对所得产物保守区和Genbank对比鉴定，与Fonsecaeapedrosoi部分序列碱基一致性达99%，最终测序鉴定为Fonsecaeapedrosoi(图5)。

诊断及治疗：结合临床典型的表现、皮肤组织病理特点、真菌培养以及分子生物学鉴定结果，诊断为裴氏着色霉所致着色芽生菌病。考虑该患者病程较长且是复发，给予口服盐酸特比萘芬片250 mg日2次加伊曲康唑胶囊100 mg日2次治疗。患者回当地医院继续治疗。

讨论

着色芽生菌病最早是由巴西的临床医师鲁道夫发现并报道了6例下肢出现疣状病变的患者，并从这些患者中分离出黑色呈鹅绒毛状的培养物，这些培养物的微生物特性非常类似于着色芽生菌。后来的研究证实着色芽生菌病是由暗色孢科真菌侵入皮下及皮下组织引起的一种慢性肉芽肿性病变的真菌类疾病，是一种最常见的植入性真菌感染性疾病之一[1]。本病主要分布在热带和亚热带地区，着色芽生菌生长于潮湿腐烂的土壤、杂草中，该病常常因为皮肤破损后进入人体而引发感染，因此本病多发于农民和工人的四肢等暴露部位[2,3]。着色芽生菌病在临床表现常为多样性，该病常开始出现于皮肤外伤部位，皮损逐渐增大形成疣状结节、不规则斑块。本病的诊断主要依靠组织病理学检查和真菌培养鉴定与分子生物学鉴定，组织病理学检查可见典型的棕黑色厚壁样孢子(硬壳小体，PAS染色)；真菌培养可见分隔样菌丝样结构；分子生物学检查可以证实本病真菌为裴氏着色霉。该患者家住中国南方属于温热带气候，符合该病流行的区域；且该患者为成年男性，工人，病程有10余年，结合典型的皮损，因此最终确诊为裴氏着色霉所致着色芽生菌病。该病常常被误诊为其他感染性疾病或非感染性疾病，所以它需要和疣状皮肤结核、非典型分枝杆菌感染、鳞状细胞癌、孢子丝菌病等皮肤病相鉴别。本病的皮损可表现为乳头瘤样型、银屑病样型、足菌肿样型及皮肤结核样型等，因此该病在临床上可与疣状皮肤结核非常相似，容易误诊，可通过皮肤组织病理和组织培养进行鉴别，后者典型临床表现可见“三扩征”，组织病理表现为结核样肉芽肿，结核菌素试验常呈弱阳性，组织病理培养部分可有结核分枝杆菌；在临床上皮肤的非结核性分枝杆菌感染可与本病相类似，而且在组织病理上均呈肉芽肿样改变，因此两者很难进行区分，部分抗酸染色可见分枝杆菌，最终主要依靠组织培养或基因鉴定予以鉴别；在一些特殊临床病例中，该病可以引起一系列临床并发症而导致患者劳动力的丧失。如若不能早期诊断治疗，抗真菌治疗效果也会欠佳且预后不好[4,5]。

本病目前常用的治疗方法有外科手术治疗、物理治疗、化学治疗以及联合治疗法。单纯的外科手术只常用于治疗皮损面积较小且是较早期的患者，Pavlidakey等[6]运用Mohs手术成功治愈一例皮损仅发生于手背的患者。物理治疗包括激光治疗、冷冻治疗、光动力治疗以及热治疗等，大多数暗色真菌在高于40℃环境中不能生长，但是人体一般能经受住43℃温度而不发生损伤，Hira等[7]运用局部热疗法，连续治疗4个月，患者皮损大部分消退。对于患病时间较久、面积较大的患者常常选用化学疗法，该法中抗真菌药物伊曲康唑抗菌谱广肝脏毒副作用小而且安全等优点常被作为一线药物使用，本患者开始在当地医院就口服伊曲康唑3年，但皮损未见明显缓解，患者本次采用口服特比萘芬片250 mg日2次加伊曲康唑胶囊100 mg日2次的两种药物的联合疗法。Gupta等[8]用特比萘芬联合伊曲康唑治疗了4例患者均取得了较好疗效。因此联合疗法是下一步该患者治疗的重点，国内兰文雷等[9]在2015年也曾报道了用光动力联合伊曲康唑成功治愈1例患者；很多国内学者均报道了局部热疗与抗真菌药物联合运用对于治疗本病有较好疗效；王福军等[10]在2009年报道用伊曲康唑联合局部热疗的方法成功治愈1例患者，2002年于长平等[11]也曾报道了用伊曲康唑联合局部热疗法成功治愈了12例患者。局部热疗可以抑制真菌生长和增强药物渗透与抗真菌药起到协同作用，加强了疗效。此患者皮损持续10余年皮损未消退，皮损面积大且多发，下一步考虑运用局部热疗加口服特比萘芬片250 mg日2次及伊曲康唑胶囊100 mg日2次的两种药物治疗以期待更好疗效和缩短病程。