基于住院病案首页数据的全国部分医院心血管临床专科评估探索

宋景晨，马谢民，赵乐平，宋晓彬，陈彤，潘琦，吴锁薇，袁启峰，周传坤

(1.北京医院医务处/国家老年医学中心/中国医学科学院老年医学研究院，北京市 100730; 2.北京大学公共卫生学院，北京市 100191; 3.华盛顿大学公共卫生学院/福瑞德·哈金森癌症研究中心，华盛顿 98109;4.西安红会医院，西安市 710054; 5.国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京市 100021; 6.北京大学第三医院，北京市 100191)

现代医院管理制度指导意见指出：要加强学科建设，提升医院核心竞争力。学科建设是医院发展的根基，是医院整体水平和学术地位的体现，是医疗资源配置的纽带和核心[1-3]。找准学科定位、加强学科建设，是现代医院管理中极重要的内容[4]。从当前对医院的评价情况来看，关注的重点不单纯是医院的规模，大多聚焦于医院的学科[5]。住院病案首页是住院病案信息的综合反映，是整份病案信息的提炼和浓缩，是医疗统计工作的重要资料，更是医疗质量等评价的重要数据来源[6-7]。本研究运用“基于住院病案首页数据的心血管临床专科评估框架”[8]，对全国112所医院的心血管临床专科进行指标统计，依据综合评价医院纳入标准，最终对56所医院的心血管临床专科进行评估，并根据得分排序。探索运用客观、真实世界的全样本数据进行心血管临床专科评估实践，对临床专科的评估提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源

收集全国112所医院2010—2012年的住院病案首页数据。医院分布于全国7个地理分区，23个省、市、自治区(见表1)。因本研究为方法学探讨，故对研究医院进行编号以便于研究和描述。数据来源于北京大学公共卫生学院卫管系医疗质量评价项目。

表1 112所医院地区分布表(所)

1.2 数据处理和指标统计方法

1.2.1 研究数据类型。利用住院病案首页数据中患者的基本信息(性别、出生年月)、出入院时间信息、诊断信息(疾病编码)、手术/操作信息(手术/操作编码、手术/操作时间)、住院费用明细等进行研究。

1.2.2 原始变量清洗。根据前期研究确定重点疾病，即急性心肌梗塞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏瓣膜病，房间隔缺损，室间隔缺损，法洛四联征，心肌病，感染性心内膜炎；重点手术/操作，即冠状动脉旁路移植术，经皮冠状动脉介入治疗，心脏瓣膜成形术，心脏瓣膜置换术，房间隔缺损修补术，室间隔缺损修补术，法洛四联征矫治术，动脉导管结扎术，起搏器置入或置换，心脏射频消融术。由于各医院病案编码情况不同，对每个研究医院的疾病和手术/操作ICD编码情况进行梳理，确定重点疾病和重点手术/操作医院实际使用的ICD编码。例如：按照ICD-9-CM-3的编码规则，确定冠状动脉旁路移植术的统计编码为36.1，统计中发现JL01的编码为36.09，若不对数据进行清洗校正，不能正确统计数据，对结果造成影响。

1.2.3 原始指标计算。按照“基于住院病案首页数据的心血管临床专科评估框架”中包含的指标及其指标的定义，采用国际通用的指标计算公式，运用医院实际使用的ICD编码，进行指标统计。其中主要指标如下，诊疗能力维度：诊治心血管疾病种类和开展心血管手术/操作种类、诊治心血管重点疾病种类和开展心血管重点手术/操作种类、心血管重点疾病和重点手术/操作患者数量；医疗质量维度：住院死亡率、患者出院2～31 d内再住院率、手术/操作患者重返手术室再次手术/操作发生率、患者安全事件发生率;医疗效率维度：患者出院当天再住院率、出院患者中位住院日、出院患者中位住院费。

1.3 综合评价

1.3.1 医院纳入标准。由于综合评价是基于指标的，将医院指标缺失值较多或计算指标出院人次较少的医院不纳入综合评价，以保证综合评价医院之间的可比性。纳入标准如下：根据评估框架中8个重点疾病和10个重点手术/操作出院人次情况，若该疾病或手术/操作出院人次下四分位数大于20例，认为最小值到下四分位数之间的医院出院人次较少；若该疾病或手术/操作出院人次下四分位数小于20例，根据该指标保留50所医院左右的原则，认为小于20例或小于50例的医院出院人次较少。统计每所医院8个重点疾病和10个重点手术/操作出院人次较少的情况，若该医院一半及以上重点疾病出院人次较少，或一半及以上重点手术/操作出院人次较少，该医院不纳入综合评价。

1.3.2 方法。运用基于数据的多指标综合评价方法(Evidential Reasoning Approach,ERA)[9]对每所医院进行综合打分，其中各指标权重不做区分，作为医院排序的依据。计算各项指标的最小值(a)、25分位值(b)、中位值(c)、75分位值(d)和最大值(e)，作为区分医院属于“优、良、中、差、特差”的评估等级。根据研究所建立的评估等级，计算医院指标值属于各评估等级的置信度。如：某医院“急性心肌梗塞患者住院死亡率”为值z，鉴于“急性心肌梗塞患者住院死亡率”为负性指标，如果z>“最大值(e)”，θ为1；如果z在“75分位值(d)”和“最大值(e)”之间，δ=(e-z)/(e-d)×100%，θ=1-δ；如果z在“75分位值(d)”和“中位值(c)”之间，γ=(d-z)/(d-c)×100%，δ=1-γ；依此类推，可对处于任何区间的“急性心肌梗塞患者住院死亡率”值进行定性评估等级的转换，得到评估等级结果为{(优，α)，(良，β)，(中，γ)，(差，δ)，(特差，θ)}，其中α、β、γ、δ 和 θ表示该医院的“急性心肌梗塞患者住院死亡率”属于“优、良、中、差、特差”的置信度。采用基于证据推理的算法来对不同层次的指标进行综合评估。最终的综合评价为一个分布在所有可能评估等级上的置信度集，{(优，αfinal)，(良，βfinal)，(中，γfinal)，(差，δfinal)，(特差，θfinal)}，说明该参评医院的心血管临床专科属于“优”的置信度为αfinal，属于“良”的置信度为βfinal，属于“中”的置信度为γfinal，属于“差”的置信度为δfinal，属于“特差”的置信度为θfinal。设定“优”的得分为100，“良”的得分为75，“中”的得分为50，“差”的得分为25，“特差”的得分为0，即可得到评价对象的得分。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

112所医院2010—2012年心血管疾病患者出院人次最多且占出院人次比例最大的医院均为BJ14，心血管疾病患者出院人次为55 290例，占出院人次比例为45.64%；心血管疾病患者出院人次最少且占出院人次比例最小的医院均为SH01，心血管疾病患者出院人次为1 424例，占出院人次比例为0.83%。将研究对象按照组距10 000人分为6组，112所医院2010—2012年心血管疾病患者出院人次呈偏态分布(见表2)。

表2 112所医院心血管疾病患者出院人次分布

按照综合评价医院纳入标准，统计112所医院的重点疾病和重点手术/操作缺失情况。按照心血管重点疾病和重点手术/操作缺失数量分组，组距为1，每组的医院数量呈偏态分布(见表3)。

表3 112所医院心血管重点疾病及重点手术/操作缺失情况

2.2 综合评价结果

根据综合评价医院的纳入标准，重点疾病缺失5个及以上或重点手术/操作缺失6个及以上的医院不纳入综合评价，共56所医院符合综合评价纳入标准，对上述56所医院综合评价。

2.2.1 心血管临床专科综合评价结果。按照得分对56所医院进行排序，排序前10位和排序后10位的医院见表4。

2.2.2 重点疾病和重点手术/操作均未缺失的医院心血管临床专科综合评价结果。在112所医院中，8个重点疾病和10个重点手术/操作均未缺失的医院共12所。运用ERA法对这些医院进行排序(见表5)。

表4 56所医院ERA法心血管临床专科综合评价结果

表5 12所医院ERA法心血管临床专科综合评价结果

2.2.3 本研究与国家临床重点专科建设项目的结果比较。2011年，原卫生部发布国家临床重点专科建设项目评选标准，随后组织评审，并在全国范围内评选出部分建设项目。经过几年的建设工作和评审，2018年，国家卫生健康委发布了心脏大血管外科和心血管内科临床重点专科合格建设项目单位(以下简称“合格单位”)共75所。本研究综合评价的56所医院中，有30所在国家公布的名单之内，26所不在国家公布的名单之内。根据本研究的综合评价纳入标准，BJ02缺失6个重点疾病和5个重点手术/操作，BJ12缺失7个重点疾病和5个重点手术/操作，JL01缺失5个重点疾病，AH08医院缺失6个重点疾病和8个重点手术/操作，不符合纳入标准，但在国家公布的名单之内(详见表6)。

表6 心脏大血管外科和心血管内科临床重点专科合格建设项目单位与本研究的比较

3 讨论

3.1 关于设置纳入标准的必要性

本研究选择112所三级甲等医院作为研究对象，选择同一级别的医院旨在保证各医院心血管临床专科间的可比性。运用ERA法综合评价112所医院的心血管临床专科并排序，前10位的医院依次是：YN05、XA01、SD04、SX06、CQ04、HB01、YN01、AH02、BJ14、SH02。分析原始指标指发现，XA01、SX06、CQ04、HB01、YN01、AH02等医院，按照本研究纳入综合评价标准，重点疾病和重点手术/操作缺失较多，XA01缺失4个重点疾病和8个重点手术/操作，SX06缺失6个重点疾病和7个重点手术/操作、CQ04缺失5个重点疾病和7个重点手术/操作、HB01缺失4个重点疾病和7个重点手术/操作、YN01缺失个2重点疾病和6个重点手术/操作、AH02缺失5个重点疾病和8个重点手术/操作。此外，上述医院未缺失的重点疾病和重点手术/操作的各指标值，其排序大多处于每个指标中间或靠后的位置。所以这些医院排序靠前，不符合实际情况。

分析本研究的评价结果，如果不设置纳入综合评价的医院标准，将112所三级甲等医院全部纳入综合评价，就会出现不符合实际情况的排序。根据研究结果可知，112所医院中仅12所医院重点疾病和重点手术/操作未缺失，其他医院均有不同程度的缺失。统计学上若分母较小，该指标不适用“率”来描述；若数量级相差较大，不适合直接比较。若纳入评价指标分母较小的医院或数量级相差较大指标的医院，该医院的这些指标值不能反映医院的真实情况。综合评价是基于每所医院所有指标进行的，若这些存在问题指标值的医院纳入综合评价，其排序或者很前，或者很后，不但该排序对于该医院无意义，而且也会影响整个综合评价的真实性。因此，综合评价需设置研究对象的纳入标准，若达不到该标准，则不能进行综合评价和排序。建议进一步设置参评重点临床专科医院的具体评价纳入标准，保证医院之间的可比性。

3.2 本研究与国家临床重点专科(建设项目)比较

在全国启动国家临床重点专科评估试点工作是深化医药卫生体制改革的重要举措之一[10]，将原卫生部《国家临床重点专科心血管内科评分标准(试行)》《国家临床重点专科心脏大血管评分标准(试行)》(以下简称《标准》)和本研究进行比较，评价时主要有以下差别：从评价维度言，《标准》重视评价医院的结构，而本研究重视结果；从评价指标言，《标准》主要选择结构指标，如床位数、医院对专科经费投入情况、开展临床路径管理、人员年龄结构、支撑结构、进修学习情况等，以及传统的医疗质量指标，如诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率等；本研究主要选择国际通用的结果指标，如住院死亡率、患者住院2～31d内再住院率、手术/操作患者重返手术室再次手术/操作发生率、患者安全事件发生率等，重视医疗质量；从评价数据言，《标准》大部分的评价指标是对上一年度的数据进行评价，部分指标是对医院最近三年或五年的数据进行评价，且数据大多来源于主观填报，本研究的数据是医院2010—2012年连续3年的住院病案首页数据，数据客观且数据库稳定；从评价方式言，《标准》为专家现场评价、听取医院汇报、结合医院答辩的主观评价方式，本研究为计算客观指标的方法；从评价得分言，《标准》采用的方法是每个指标设定不同的标准，高于或低于此标准增加或减少得分，每个指标均有得分上线，不能超过此上线，最后计算总分，满分1 000分，且部分指标未说明扣分的具体方法，打分较主观；本研究直接使用最低级指标值作为原始得分，再通过综合评价工具计算每所医院的总得分，并排序，计算客观。比较两种方法评价的结果，本研究中参加综合评价的医院中54%与国家公布的临床重点专科一致，由于评价维度、指标、方法、数据、方式、纳入医院范围等不尽相同，两者结果也有所差异。因此，应重视评价方法的选择，真实反映临床专科的水平。建议综合考虑主观和客观指标，结果、过程和结果指标，尤其是重视医院的医疗质量，制定更加完善的评价体系，全面考察临床专科水平。

3.3 三级甲等医院心血管临床专科间的差距

根据本研究评价结果可知，排名第1和第56名之间相差21分之多。本研究选择的112所医院均为三级甲等医院，但是分析各指标发现，无论诊疗能力、医疗质量或医疗效率方面，各医院均有较大差距。举例说明：HL01心血管疾病患者出院人次49 659例，SH01心血管疾病患者出院人次1 424例，两者相差34.87倍。112所医院中62所医院可以开展10种重点手术/操作，1所医院不能开展任何一种重点手术/操作；按照综合评价纳入标准排除医院后，20所医院可以开展10种重点手术/操作，11所医院不能开展任何一种重点手术/操作。按照综合评价纳入标准排除医院后，急性心肌梗塞患者住院死亡率最低的医院为1.01%，最高的医院为16.31%，两者相差16.15倍；经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率最低的医院为0%，最高的医院为3.66%，两者相差366倍之多；冠状动脉旁路移植术出院患者中位住院费最低的医院为39 401元，最高的医院为117 501元，两者相差2.98倍。三级甲等医院是我国医院等级评审中的最高级别，因此，国家应重视针对性地提高三级甲等医院心血管临床专科的水平，缩小同等级别医院之间的差距，保证国家三级甲等医院较强的心血管临床专科水平。鉴于三级甲等医院心血管临床专科间的差距，建议在对口支援建设方面，可以依据评价结果，在数据的支持下，选择实力较强的医院对实力较弱且亟待提高的医院实施援助，有针对性地开展对口支援活动。

3.4 研究的局限性

住院病案首页数据是本研究的基础，因此，首页数据质量直接决定了评价结果的准确性，由于本研究数据来源于不同省市的不同医院，各医院首页数据质量不尽相同，对研究结果造成一定的影响。