腹腔镜胆囊切除术后并发Addison病1例诊治分析

罗 艳，熊 盟，舒艾娅，符宜龙，蒋昌华，唐中建

(重庆市涪陵中心医院重症医学科 408000)

原发性肾上腺皮质功能减退症(后简称Addison病)是临床上少见的内分泌危象，手术、创伤、感染可以诱发此危象。肾上腺皮质功能不全的病程较长，临床表现不典型，容易被漏诊误诊，甚至危及患者的生命，本研究介绍1例腹腔镜胆囊切除术后出现顽固性呕吐、严重低钾血症、多次心搏骤停，最终诊断为肾上腺皮质危象的病例。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者，男，48岁，身高168 cm，体重40 kg。因“腹腔镜手术后顽固性呕吐、寒战高热”入院。既往史：20年前曾患肺结核，规范抗结核治疗2年。近3年来，食欲下降，体重减轻，轻体力劳动后可出现乏力、喘累。入院前17 d，因“右上腹疼痛”就医于某县医院，入院血压85/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率74次/分，呼吸16次/分，体温37.2 ℃，消瘦体型，全身皮肤颜色晦暗。完善检查后诊断为慢性结石性胆囊炎，在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术中发现胆囊与胃及十二指肠致密粘连。术后4 d出现频繁呕吐，给予甲氧氯普胺对症处理后呕吐症状缓解不明显。术后8 d出院，出院后腹胀呕吐进行性加重，进食、饮水都会导致剧烈呕出。术后9 d再次入当地院，给予止吐、静脉滴注治疗1周，呕吐症状未缓解，伴寒战、高热转本院行进一步治疗。入院查体：体温39.5 ℃，心率165次/分，呼吸40次/分，血压89/53 mm Hg，氧饱和度98%。体型极度消瘦，精神萎靡，双瞳等大等圆，直径4 mm，巩膜无黄染，口唇干燥，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心音弱，未闻及心脏杂音。舟状腹，未见肠型，蠕动波，可见腹腔镜手术伤口，剑突下切口愈合稍差，有渗液。腹肌轻度紧张，未扪及包块，右中上腹轻压痛，无反跳痛，肝区无叩痛，肠鸣音弱0～1次/分。双下肢无水肿，可见大理石花纹，肢端冰凉。

1.2辅助检查结果 血气分析，pH值为7.43，二氧化碳分压为23 mm Hg，氧分压为172 mm Hg，钠为131 mmol/L，钾为3.4 mmol/L，钙为1.0 mmol/L，乳酸为5.4 mmol/L，血细胞比容为34.0%，碱剩余值为-9 mmol/L，碳酸氢根为15.3 mmol/L，血糖为1.0 mmol/L。胸部、腹部计算机断层扫描(CT)结果显示，患者双肺陈旧结核，双肺上叶以钙化、纤维、增殖灶为主；双侧胸膜局部增厚、粘连；纵隔淋巴结肿大。与2016年1月的CT结果比较未见明显变化。胆囊切除术后改变；胆囊窝区似见少许积液及游离气体影；胃窦及十二指肠球部区域显示欠清。肝Ⅷ段囊肿。升结肠肠壁稍增厚。心脏超声结果显示，心排出量为33 mL，左心室射血分数为38%，左室短轴缩短率为19%，每分钟输出量为2.5 L/min。血常规结果显示，白细胞计数为11.30×109/L，中性粒细胞比值为76.1%，血红蛋白为114 g/L，降钙素原定量为0.384 ng/mL，白细胞介素-6为1 112.00 pg/mL，G试验结果为217 pg/mL(参考值0～70 pg/mL)，红细胞沉降率为61 mm/h；凝血酶原时间为15.1 s，活化部分凝血活酶时间为52.8 s；D-二聚体为3.6 mg/L；肌酐为118 μmol/L，肌酸激酶同工酶为0.86 ng/mL，B型钠尿肽为367 pg/mL。皮质醇为235.6 nmol/L(07:00—09:00)、250.4 nmol/L(15:00—17:00)。甲状腺功能，游离三碘甲状腺原氨酸为3.50 pmol/L，游离甲状腺素为16.02 pmol/L，促甲状腺素为9.76 mIU/L。

1.3抢救情况 结合寒战高热，血象高，降钙素原高，G试验结果高，手术区域轻压痛，局部积液，升结肠壁增厚，胃窦及十二指肠球部显示不清等情况，初步诊断为：脓毒症、感染性休克、胆囊切除术后状态、顽固性呕吐、低血糖、低钠血症、肾功能不全、肝Ⅷ段囊肿、陈旧性双肺结核、亚临床甲状腺功能减退。入院后经验性给予美罗培南和万古霉素抗感染治疗，并请肝胆外科、普外科会诊排除外科情况，请感染科会诊肺结核是否需要治疗。遵从感染科会诊意见，患者第2天转感染科治疗肺结核，停用万古霉素，继续应用亚胺培南抗感染治疗，补充水电解质，采用营养支持治疗。入院第4天患者突发心搏骤停，胸外心脏按压心肺复苏后转回重症监护病房(ICU)抢救。再入ICU时血气分析结果显示，钾为2.4 mmol/L、镁为0.53 mmol/L、磷为0.24 mmol/L。心电图结果显示，按心率校正的QT间期为507 ms,自身抗体谱阴性。患者在治疗期间发生室颤5次，经电击除颤、胸外心脏按压抢救恢复自主心率，以去甲肾上腺素2 μg/(kg·min)泵注维持血压为95/63 mm Hg，考虑心搏骤停的原因与低钾血症相关，通过深静脉泵注高浓度氯化钾补钾。血培养结果显示为屎肠球菌，加用万古霉素抗感染，考虑感染性休克应用氢化泼尼松25 mg，每8小时1次。甲状腺功能结果显示，总三碘甲腺原氨酸为0.83 nmol/L(参考值1.01～2.48 nmol/L)，总甲状腺素为150.7 nmol/L(参考值69.97～152.52 nmol/L)，游离三碘甲腺原氨酸为3.39 pmol/L(参考值3.28～6.47 pmol/L)，促甲状腺素为12.26 mIU/L(参考值0.49～4.91 mIU/L)。内分泌会诊考虑甲状腺功能减退，补充甲状腺素片治疗，同时积极补液扩容。经过以上处理，患者血压没有明显改善，去甲肾上腺素1.4 μg/(kg·min)，仍有剧烈的恶心呕吐，无法有效进食。腹部增强CT结果显示，排除了胆囊手术所致肠道机械梗阻，胃十二指肠内少量液平，胆囊窝积液明显减少，电解质已经补充正常，低血糖已纠正，肌酐下降至正常，引起呕吐的原因逐一排除，患者呕吐症状仍明显。经本院多学科诊疗讨论：内分泌医生根据其手术前基础血压低，进食少，消瘦，肤色晦暗，术后顽固性呕吐，甲状腺功能低下，腹部增强CT见肾上腺缩小，建议排除肾上腺皮质疾病。肾上腺皮质激素报告，24:00血浆皮质醇为113.61 nmol/L(参考值55～166 nmol/L)，血清促肾上腺皮质激素为136.30 pg/mL明显升高(参考值小于20 pg/mL)；08:00血浆皮质醇为174.48 nmol/L(参考值185～624 nmol/L)，血清促肾上腺皮质激素为135.91 pg/mL(参考值6～40 pg/mL)。诊断结果为：原发性肾上腺皮质功能不全，术后肾上腺皮质危象。将激素改为氢化可的松100 mg，每天2次；第2天减量为50 mg，每天2次。去甲肾上腺素逐渐减量，入院12 d停用去甲肾上腺素，血压逐渐稳定。呕吐症状减轻直至消失，肠鸣音恢复正常，转内分泌科调整激素剂量。住院26 d出院，住院36 d随访已能下床行走，进食后无呕吐。

2 讨 论

Addison病是由于肾上腺皮质被破坏，肾上腺皮质激素缺乏所致，临床上分为急性和慢性两类。急性肾上腺皮质功能减退多表现为循环虚脱、高热、胃肠功能紊乱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、惊厥甚至昏迷等症状，病情凶险，需及时抢救。慢性肾上腺皮质功能减退症临床表现为皮质醇缺乏和醛固酮缺乏所致的两大症候群[1]，慢性肾上腺皮质功能减退临床表现隐匿，尤其早期症状不典型，遇应激易产生肾上腺危象，抢救不当可威胁生命[2]。身免疫疾病、结核、真菌、白血病和肿瘤等原因破坏双侧肾上腺的大部分，以往结核是导致该病的主要原因，患者体内多有结核病灶，肾上腺区可有钙化点阴影，但目前结核病已渐趋控制，故本症病因以自身免疫性疾病引起者占多数[3]。王骋等[4]报道，在欧美发达国家，自身免疫肾上腺炎是Addison病的首要病因，而肾上腺结核则是我国Addison病的首要病因。

Addison病的临床表现隐匿，主要有呕吐、乏力、食欲减退、消瘦、皮肤色素沉着、反复低钠血症、发热等症状。对于外科系统而言，严重感染、创伤、外科手术是诱发肾上腺皮质危象的重要因素[5]。本例患者于20年前患肺结核，体型逐渐消瘦，皮肤颜色晦暗，劳动能力降低，未引起重视，术后剧烈呕吐也没有明确诊断和有效的治疗，导致严重内环境紊乱。

对因体内钾含量缺乏而引起呼吸、心搏骤停患者，以及常规救治不能达到疗效者，要及时采用微量泵持续静脉泵入高浓度氯化钾进行补钾，以及时挽救患者生命。在补钾时要严密观察患者的病情变化，当补钾不能达到预期效果时，要及时进行硫酸镁的输注，以缓解病情[6]。在普通病房治疗过程中，如有电解质监测与补充不足，患者会出现严重低磷、低镁、低钾血症，导致多次心搏骤停，而在ICU及时发现则能有效复苏和好转。因此，这类危重患者应在ICU加强监护治疗，有利于改善预后。此外，要关注少见情况。例如，国外有报道称，1例14岁患者诊断为Addison病和长QT综合征，基因检测出KCNQ1上的Ala302Val发生突变，在激素替代治疗后仍需服用β受体阻滞药[7]。

患者平时进食少，身体营养状况差，术后长时间呕吐无法正常进食，肠黏膜上皮细胞萎缩，肠道屏障功能破坏，肠道细菌移位入血出现脓毒症。患者血培养结果为屎肠球菌，该菌参与了炎性指标的升高和寒战高热，使该疾病的临床表现错综复杂，准确诊断更加困难，值得临床关注。

在各种可能的呕吐原因中，较多证据指向肾上腺皮质危象，其中包括消瘦乏力、低钠血症、皮肤改变、CT肾上腺缩小、甲状腺功能低下等，补充激素可有较好疗效。因此，接诊肺结核患者如出现食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力，不能简单理解为结核中毒症状、慢性消耗性疾病表现或药物不良反应，尤其合并低钠、低氯血症时，应警惕是否合并肾上腺结核并Addison病的可能，及时行皮质醇节律及ACTH测定[8]。

该患者误诊原因如下：(1)患者腹腔镜胆囊切除术前无呕吐病史，术后4 d开始出现严重呕吐，继而出现寒战高热。常规思维首先考虑外科情况：肠道损伤穿孔、肠梗阻、腹腔感染。(2)肾上腺结核合并Addison病多表现为肾上腺增大或肿块，而肾上腺萎缩则提示结核病程较长，呈静止期[9-10]。该患者增强CT示双侧肾上腺缩小，但在常规CT很难发现肾上腺疾病影响改变。(3)在麻醉、手术、感染等应激刺激下，Addison患者血浆皮质醇水平可能正常，甚至有所升高，但相对于患者的生理应激状态而言仍然不足甚至发生肾上腺皮质危象，心搏骤停。抢救用药多不敏感，抢救成功率低[11]，此时应该检测ACTH，防止漏诊。

综上所述，在外科患者围手术期处理中，患者术前有消瘦乏力、皮肤色素加深，术后出现血压不稳定、高热、顽固性呕吐、低钠血症等临床表现，经常规治疗无效时，需排除表现不典型的肾上腺皮质危象。