目标导向液体治疗优化老年腰椎手术患者术中血流动力学降低术后并发症

夏 迪，许 力，李 旭，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科，北京 100730)

现今中国≥65岁的老年群体数量为1.67亿，在世界老年群体总量中占20%，是老年人口最多的国家。在老龄化不断加剧与平均寿命增大的环境下，老年择期手术患者占比不断上升,特别是椎管狭窄、腰椎滑脱等老年人高发的骨科疾病患者增多，一多项回顾性研究证实，手术可以有效改善患者的生活质量和预后[1]。针对腰椎管狭窄和腰椎间盘突出的腰椎减压手术，其技术与数量皆快速发展，在其数量方面，与15年前比较增长超过两倍[2]。然而，随着适应证逐渐扩大节段增多，腰椎手术范围与难度增大，术中出血、术后出现并发症及感染的风险很高[3]。老年患者由于本身常常存在复杂的合并疾患(如高血压、糖尿病和冠心病等)，其腰椎手术术后更易出现并发症，如术后心梗、脑梗、恶性心律失常、肾衰，甚至可造成死亡等不良后果[4]。

目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDT)所指经由有创(或无创)的血流动力学数据实时监测，揭示患者自身对液体的需求，明确监测指标的目标值，同时可以据此进行开展术中液体与血管活性药物的干预，从而使灌注得以优化，患者预后得以改善。本研究拟对比分析两组围术期血流动力学、液体用量、胃肠功能恢复情况以及并发症，揭示GDT影响老年腰椎手术患者术后并发症状况。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2015年12月至2017年12月在北京协和医院骨科择期腰椎管减压术治疗(节段>2个)患者，入组条件如下：年龄>65岁，ASA(美国麻醉医师协会，American Society of Anesthesiology)分级为I级至III级，全身麻醉，无严重心律失常并赞同术中进行桡动脉穿刺及置管和血流动力学实时监测的患者为研究对象，并签署知情同意书。本研究于2014年10月21日经中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审查批准(批准文号：S-737)。

1.2 方法

1.2.1 患者的分组及治疗：本研究为临床随机对照研究，经由电脑生成的随机分配方案，把观察对象分别归入C组(即对照组，液体管理的方式为基于当前麻醉操作标准实施常规补液)、G组(即实验组，容量管理方式为GDT)。

1.2.2 术中液体治疗GDT：当已完成全麻、机械通气处理后，连通LIDCO监测仪(16 Orsman Road, 伦敦, N1 5QJ,英国)，借助此设备对血流动力学分析指标数据进行实时有效监测，涉及患者血压、每搏输出量、每博输出量变异率(stroke volume variation, SVV)、心率(heart rate, HR)、外周血管阻力(systemic vascular resistance, SVR)、心输出量(cardiac output, CO)。术中监测目标为SVV以及收缩压(systolic blood pressure, SBP)，如果SVV涨幅>13%或SBP降低30%，则根据SV(stroke volume，每搏输出量)最大化法进行液体冲击实验：3 mL/kg的晶体液，本实验采用乳酸钠林格氏液(lactated ringer’s solution, LR)外周静脉快速冲击，予5 min内结束输注，对ΔSV波动状况展开观察与记录，如果ΔSV升幅>10%，那么对患者接着实施液体冲击干预，待ΔSV<10%，如果此时SBP降至相对患者基础水平的正常范围，那么接着连续监测；如果SBP已降至基线的30%以下，那么需作采取血管活性药物治疗的干预考虑。

对照组：输入的总液体量为“生理需求量”“累计缺失量”“继续损失量”与“第三间隙丢失量”4项之和。其中前2项基于“4-2-1”法则补以平衡液。具体分析计算为：第1个、第2个10 kg体质量依次为4 mL/(kg·h)、2 mL/(kg·h)，之后则调整为1 mL/(kg·h)。待完成麻醉诱导，第1 h补充累计缺失量的50%，之后2 h内将剩余50%补齐。晶体为胶体的2至3倍，胶体补液皆为羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch, HES)，其商品名为“万汶”(购自费森尤斯卡比公司)，晶体补液皆为乳酸钠林格氏液。

1.2.3 麻醉方案及术中血流动力学监测：两组患者固定同一麻醉医师和两组手术医师，采用同样的麻醉方案，待患者入室，先完成外周静脉、桡动脉(radial artery, RA)的穿刺置管处理，对术中常规心电监护(包括心电图、血压、脉氧饱和度)，同时基于临床需求判定中心静脉压(central venous pressure, CVP)监测与否。实验组(GDT)桡动脉穿刺置管后连接LIDCO监测系统。诱导过程，根于下述药物：咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼与罗库溴铵的静脉注射处理，这4类药物的用量依次为0.01～0.03 mg/kg、1～2 mg/kg、1～2 μg/kg与0.6～0.8 mg/kg。待顺利完成气管插管，与麻醉机接通，实施机械通气干预，调整潮气量、呼吸频率、呼吸比分别设置为8～10 mL/kg(>8 mL)、10～14次/min、1∶2，保持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中吸入50%氧气(O2)，50%一氧化二氮(N2O),1.5%～2.5%七氟烷(sevoflurane)，维持最低肺泡有效浓度(Mac)1.0～1.5，术中复合静脉维持镇痛及肌松状态，酌情追加芬太尼及罗库溴铵。术中维持脉氧饱和度(SaO2)≥95%，心率(HR)控制在50～100 beats/min，Hb(血红蛋白)在8 g/dL以上，维持MAP(平均动脉压)为60～100 mmHg，核心体温不低于37 ℃。手术完毕前，行拮抗肌松剂(新斯地明加阿托品)干预，术后拔管返回恢复室。

1.2.4 监测指标：收集病例的人口学资料、临床资料、术中不同时间点(诱导后切皮前T1、腰椎管减压前T2、腰椎管减压后T3、恢复室T4)血流动力学指标、液体使用情况、血管液体活性药物应用、术后胃肠功能恢复情况及术后30 d手术并发症发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 病例特点

本研究共连续纳入102例行骨科腰椎手术老年患者，18例因拒绝签署知情同意、失随访、术中突发情况高于纳入标准而排除(6例拒签，2例失访，10例术中突发情况高于纳入标准)，最终有84例对象配合完成整个研究。人口学、既往史和手术节段方面，两组差异无统计学意义(表1)。

表1 人口学及临床信息Table 1 Demographic and clinical

2.2 术中血流动力学情况

在T4这个时间点，就心指数(CI)与心输出量(CO)这2项指标而言，相较对照组，实验组皆为显著偏高表现(P<0.05)(图1)。

2.3 术中液体及用药情况

术中实验组液体平均用量显著高于对照组(P<0.05)。血管活性药使用方面，麻黄碱GDT组共有10例使用，去氧肾上腺素GDT组有2例使用；对照组对应的使用人数为20例和8例。出血量方面两组无差异(表2)。

T1.after induction; T2.before decompression; T3.after decompression; T4.post anesthesia care unit图1 术中血流动力学变化Fig 1 Intraoperative hemodynamic variation

表2 术中液体及血管活性药使用情况

2.4 胃肠功能恢复

就排气与排便时间、进流食与半流食时间这些方面而言，对比两组发现不存在明显不同。就应用药物实施辅助排便人数而言，对比两组的结果，实验组显著偏多(P<0.05)(表3)。

表3 术后胃肠功能恢复情况

2.5 术后并发症

在术后30 d并发症发生概率此项指标上，对比两组结果为实验组显著偏低(P<0.05)。感染相关并发症，如泌尿系、伤口与肺部感染，两组对比结果为对照组明显偏多(P<0.05)(表4)。

表4 术后并发症Table 4 The result of postoperative complications (n，%)

3 讨论

本研究结果显示随着手术的进展，在CO方面，相较对照组，实验组表现出显著优势，可见GDT能够使CO显著提升，术中灌注状况得到进一步优化[6]。然而就MAP与HR这2项常规监测指标而言，两组并未表现出显著不同，判断原因在于，对照组手术期间，麻醉医师的监测与控制目标为血压与HR，使术中血流动力学能够保持稳定，故会基于患者血压状况通过血管活性药物使血压上调，后续分析统计结果显示，在应用血管活性药物量上，相比实验组，对照组偏多，但用液量后者偏少，然此举动仅上调了患者血压，表面上使得灌注提升，但未充分且直接的扭转局部低灌注与微循环状况；机体自身具备一定调节与代偿能力，若失血、液量控制在一定区间内，患者HR与BP皆无明显波动[7]，但短时间的失液和波动可能会造成局部微循环低灌注，进一步影响患者术后恢复[8]。

关于GDT的液体总应用量，其结论一直存在争议。相关研究发现，此疗法可使胃肠道术中应用液体量大幅下降，但并发症发生率未见明显差异[9]。而另一项对大型心脏手术患者的治疗研究提示，实验组和对照组术中液体用量无差别，而在术后用液量方面，相比对照组，实验组显著偏多[10]。本研究探讨老年人骨科腰椎手术围术期用液量情况，结果显示在总用液量方面，相较对照组，GDT组显著偏多，这可能是因为：1)在复杂性与侧重点上，不同手术有所区别，既往研究侧重于胃肠道和大型心脏手术，对骨科手术的探索较少，而针对不同手术和患者，不同医院对围术期液体治疗的标准和侧重点有一定差异和争论，造成了结果多样的可能。2)老年患者病情复杂，存在较多合并症，术中对于出入量管理的区间较窄，故对于术中液体的输注，麻醉医生较具保守性。此项研究增加了骨科手术液体干预的术中相关信息，旨在通过精准医疗进一步优化和统一围术期液体管理标准，优化患者预后。

在胃肠功能恢复情况方面，其他国家的研究普遍认为GDT可有效改善患者术后排气、排便等胃肠功能[11-12]。本研究发现虽然两组患者在进食、排气、排便时间上无显著差异，而在应用药物辅助排便人数方面，实验组为显著偏少表现，原因可能为，术后康复方面以外科抉择为主，然合理的液体干预，可使胃肠道微循环灌注改善，术中胃肠道水肿发生率下降，应用辅助药物量也减少，由此可以促进患者术后胃肠机能早日恢复，这个结论与国外的研究一致。先前未给予骨科患者术后胃肠机能恢复以高度重视，然受到加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念推行的影响，早期恢复胃肠功能也逐渐受到重视。术后胃肠机能尽快恢复，对患者住院天数有影响[13]，故对今后ERAS的发展发挥着关键性作用。

关于术后并发症，此项研究结果表明，GDT组患者术后并发症率相较对照组显著偏低，尤其是在术后感染的发生率方面尤为突出。近年的一些研究也有相似发现：在2017年的一项液体实验研究，重点关注了微循环的灌注，通过分析发现GDT可以减少炎性反应，从而降低感染发生率[14]。在离体动物实验上也证实了GDT可以降低炎性因子COX-2的表达，从而降低炎性反应，有助于伤口愈合。在2018年一项Meta(荟萃分析)中，搜索总结了共12个队列研究发现，GDT明显降低了伤口感染的发生率[15]。本研究重点探讨腰椎手术的术中液体管理，其中腰椎减压是关键步骤同时也是快速大量失血的过程，患者往往发生一过性低血容量，麻醉医生根据传统指标监测可能无法实时预测和判断术中容量情况，造成一过性微循环灌注不足，而错误判断给予了大量血管活性药物后收缩了外周血管，可能加重该情况，因此虽然患者重要脏器得到了保护，但局部灌注不足及缺氧，导致炎性反应加重，可能是造成感染增加的原因。

此项研究围绕老年患者腰椎术术中液体管理展开，弥补了现今老年患者群体与骨科俯卧位手术方面尚未涉及GDT此项不足。但此次研究同时存在一定不足，其属于单中心研究，只侧重于探讨GDT方案在术中液体管理的意义，未扩展至术后补液治疗中，需要在未来的临床和科研工作中进一步探索和验证。