臀上动脉穿支皮瓣局部转移修复骶尾部褥疮的临床应用观察

高纪振

（夏津县人民医院骨二科,山东德州 253200）

由于大面积烧伤、颅脑损伤、截瘫等各种原因长期卧床的患者，长期以同一体位卧床可导致皮肤软组织较薄的骶尾部长时间受到压迫，引起局部软组织血液循环障碍、缺氧、坏死及溃疡而形成褥疮。腰臀筋膜皮瓣修复为传统的治疗方法，其切取腰背部筋膜皮瓣用于移植修复骶尾部褥疮，但该方法仅限于褥疮创面比较表浅的患者，对于清创后局部死腔较大创面，术后死腔填充不完全则可能导致局部积血、积液，严重者可能导致再次感染，甚至手术失败[1]。随着对臀部解剖及穿支血管的深入研究，臀上动脉穿支皮瓣已在临床中广泛应用，在治疗褥疮期间，选择具有丰富血运的软组织肌瓣，使用肌皮瓣将骨突出与外露创面覆盖，使肌肉填充创面死腔，可将死腔消除，对治疗创面较深的褥疮效果显著；同时将肌瓣与筋膜瓣联合应用，其厚度充足，可对容易受压的骶尾部产生有效缓冲，复发率较低[2-3]。本研究旨在探讨臀上动脉穿支皮瓣局部转移修复骶尾部褥疮的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取夏津县人民医院2016 年9 月至2019 年6 月期间收治的56 例骶尾部褥疮患者，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，各28 例。对照组患者中男性18 例，女性10 例；年龄56～78 岁，平均（67.59±10.41）岁；病因：截瘫21 例，长期卧床3 例，脑血管意外4 例；褥疮分期[4]：Ⅲ期9 例，Ⅳ期19 例。研究组患者中男性21 例，女性7 例；年龄57～79 岁，平均（69.25±9.58）岁；病因：截瘫19 例，长期卧床4 例，脑血管意外5 例；褥疮分期：Ⅲ期9 例，Ⅳ期19 例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《整形外科学》[5]中的相关诊断标准者；骶尾部Ⅲ ～ Ⅳ期褥疮的患者；无手术治疗禁忌证者等。排除标准：有抗生素过敏史者；术前无法控制感染者；合并糖尿病者；精神疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者采用腰臀筋膜皮瓣修复：术前对患者的褥疮创面消毒清理换药，直到脓液清理干净，无渗液，肉芽组织生长良好，并且术前常规控制感染。以第3、4 腰动脉后穿支为血供的筋膜皮瓣，皮瓣大小依据样布量取并划线标记，于标记线外侧缘1 cm 依次切开皮肤、皮下脂肪和完整的深筋膜的带蒂组织块，皮瓣长宽比为（3～6）∶1。皮瓣一侧与褥疮相连，皮瓣基底部位于近侧的骶棘肌外缘与髂嵴交界处。于深筋膜下掀起皮瓣，注意保护筋膜内血管，防止血供不足导致皮瓣边缘坏死，完整切取皮瓣后，观察皮缘渗血，局部旋转覆盖创面并采用3-0 丝线缝合，供区直接缝合或游离植皮，皮瓣下置引流。研究组患者给予臀上动脉穿支皮瓣局部转移修复：患者取俯卧位，高位硬膜外麻醉或全麻，截瘫患者无需麻醉。①清创：常规消毒铺巾，采用浓度为0.9%的无菌氯化钠溶液、3%的过氧化氢溶液反复冲洗创面3 遍后，创面填塞纱布，3-0 丝线缝合皮缘皮肤固定，于褥疮创面外缘1～1.5 cm 部位作切口，切除污染及疤痕组织，切除钙化纤维及坏死骨性组织，切除骨突，创面电凝止血，清创后采用浓度为0.9%的无菌氯化钠溶液及3%的过氧化氢溶液反复冲洗直至创面清洁，样布量取创面面积备用。②臀上动脉穿支皮瓣设计：以臀上动脉体表投影作为轴线，于髂后上棘和股骨大转子连线中上1/3 交点进行连线作为轴点。于术前B 超定位臀上动脉浅支穿出点，选择髂后上棘和股骨大转子连线中部与上部1/3 交点部位，此线中部1/3 段是臀上动脉浅支体表投影。沿样布大小设计皮瓣，距设计线外缘1 cm 依次切开皮肤及皮下脂肪组织，结扎止血或电凝止血，3-0 丝线缝合皮肤和皮下组织。于臀大肌外侧缘沿臀大肌和臀中肌间隙进行钝性分离以辨认，确定臀上动脉浅支并注意保护该穿支血管。根据肌肉纤维走形方向于臀上动脉外侧缘将臀大肌劈开。以臀上动脉浅支为血管蒂，对肌皮瓣进行游离，皮瓣直到能够将皮肤缺损覆盖，向内旋转肌皮瓣完成骶尾部创面的覆盖，深部肌肉填充死腔后采用3-0 丝线缝合固定，再次观察皮瓣皮缘渗血，确定皮瓣血供良好。供区直接缝合或全厚皮片移植。皮瓣下留置负压引流管。两组患者术后均应用抗凝、解痉、扩血管药物及预防感染等治疗，3～5 d 内摄入无渣流质饮食，随后过渡至半流质饮食直至普通饮食。术后留置导尿、禁烟、补液。两组患者术后均随访6～24 个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者的手术情况，包括术后住院时间、皮瓣切取面积、术后随访时间等，于术后1、3、6 个月复查，观察创面愈合情况，若患者出现创缘不整或难以整齐、污染及感染伤口、痂下感染、脓液排除受影响等情况，则相应延长随访时间。②比较两组患者的治疗结局，包括Ⅰ期愈合（创面完全封闭，无液化坏死）、术后皮瓣下血肿、术后伤口感染、复发情况等。③臀上动脉穿支皮瓣局部转移修复骶尾部褥疮典型案例分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0 统计软件处理数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 研究组患者修复术后住院时间显著短于对照组，皮瓣切取面积显著小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者的随访时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

组别例数修复术后住院时间(d)皮瓣切取面积(cm2)随访时间(月)对照组2817.52±2.26131.13±6.8214.27±1.43研究组2815.97±1.47112.47±5.5614.52±1.46 t 值3.04211.2210.647 P 值＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 治疗结局 研究组患者Ⅰ期愈合率显著高于对照组，术后皮瓣下血肿发生率、术后伤口感染发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的治疗结局比较[ 例(%)]

2.3 典型病例 患者周某，女，62 岁，脑出血后遗症，2 型糖尿病，长期卧床，因骶尾部皮肤破溃疼痛1 月余，加重3 d 后进行诊治。辅助检查：白细胞计数12×109/L，血红蛋白79 g/L，血小板193.21×109/L，白蛋白25 g/L；专科检查显示：左侧下肢瘫痪，肌力0 级，右侧肢体肌力4 级，骶尾部皮肤破溃，可见12 cm×7 cm 创面，创缘红肿，部分上覆黑色干痂，见少量淡黄色分泌物伴有恶臭，周围探及7 cm 皮下空腔，疼痛不明显，初步诊断为骶尾部褥疮（Ⅳ期）合并糖尿病，见图1。予以胰岛素泵持续泵入胰岛素控制血糖，创面间断换药，局部清创，清除坏死组织，彻底敞开死腔，负压持续吸引，并给予输血及输注白蛋白等对症治疗，直至感染控制，创面有肉芽组织生长，创面分泌物行细菌培养+药敏实验后，于硬膜外麻醉下行左臀上动脉穿支皮瓣局部转移修复手术治疗，术后给予抗凝、抗感染、止痛等对症治疗，术后3 d换药见皮瓣颜色红润，毛细血管反应良好，张力适中，无皮温升高、无脓性分泌物等感染迹象，见图2。常规换药后2 周后拆线，经评估无异常后好转出院。

图1 术前创面情况及臀上动脉穿支体表投影

图2 术后第3 天创面情况

3 讨论

临床手术治疗骶尾部褥疮的重点是控制感染、加强营养后，通过外科手术永久覆盖创面。腰臀筋膜皮瓣内带有第4 腰动脉后支及其伴行神经支的复合组织皮瓣，第4 腰动脉及臀上皮神经位置较恒定，体表投影为髂脊与竖脊肌交汇点，变异较少，血供较为丰富，成活率高，且供区皮肤相对松弛，大多可直接缝合[6]。但腰臀筋膜皮瓣也有其缺点，尤其修复重度骶尾部褥疮时组织容量略显不足，且脂肪组织抗感染能力较肌肉明显为弱，对于清创后遗留死腔过大患者，腰臀筋膜皮瓣容易出现皮下积血、创面感染加重、皮瓣凹陷、脂肪液化等缺点[7]。

臀大肌属于双血管型的菱形肌，臀上动脉穿支皮瓣为臀大肌上半部分肌皮瓣，对于Ⅲ - Ⅳ期骶尾部褥疮，臀上动脉穿支皮瓣能解决深部创面的修复问题，其优势如下：①臀大肌的组织量丰富，能够使浅腔得到填塞，而且皮瓣的抗感染能力与耐磨性均相对理想，避免了术后病灶的再次复发；②肌肉血管的吻合支十分丰富，肌瓣不容易坏死，肌瓣设计方面也更简单，随意性与灵活性特征显著；③皮瓣切取操作相对简单，不需要显微镜等特殊仪器，可在基层单位推广运用；④可对深层的臀大肌进行完整的保留，充分维持肌力的平衡；⑤转移肌皮瓣后，缺损区无明显的隆起，供区无明显的凹陷畸形；⑥皮瓣穿支血管彼此吻合，且穿支动脉较粗大，有比较宽的筋膜血管蒂，可保证皮瓣的血运，手术成功率较高，且供瓣区可直接缝合，减少损伤[8-10]。本次研究显示，研究组患者修复术后住院时间显著短于对照组，皮瓣切取面积显著小于对照组，且Ⅰ期愈合率显著高于对照组，术后皮瓣下血肿发生率、术后伤口感染发生率均显著低于对照组，表明臀上动脉穿支皮瓣修复能够减少骶尾部褥疮患者的皮瓣切取面积，缩短术后住院时间，促进创面愈合，且术后不良反应少，安全性较高。

综上，骶尾部褥疮患者采取臀上动脉穿支皮瓣修复，能够减少患者的皮瓣切取面积，缩短术后住院时间，促进创面愈合，且术后不良反应少，安全性较高，值得临床推广与应用。