外侧髌旁入路联合后内侧入路治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者的效果及其对形态学指标及关节活动度的影响

汪瑞东 赵鑫 谢学然

（1. 南阳市骨科医院关节科，河南 南阳 473000；2. 南阳市骨科医院手术室，河南 南阳 473000；3. 南阳市骨科医院运动医学科，河南 南阳 473000）

胫骨平台骨折是目前临床上较为常见的关节内骨折，大多是以Schatzker作为骨折分型，其中SchatzkerⅣ型骨折是涉及内侧平台的骨折，站全部胫骨平台骨折的10%-30%[1]。SchatzkerⅣ型骨折疾病发生大多是由高能量引发的相对复杂性骨折，该类骨折不仅可累及外侧骨平台，还常伤及后平台以及周围软组织，并伴有外侧半月板嵌顿、拖尾、韧带受损等症状，手术难度较大，如在手术时处理不当，可能会造成患者骨折畸形或不愈合，导致创伤性关节炎，严重影响其膝关节功能。

目前治疗SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折大多采用后内侧入路治疗，但该入路方式难以将胫骨平台完全露出；在此基础上联合外侧髌旁入路可作为辅助，可全方位修复受伤的胫骨平台和外侧半月板[2]。鉴于此本文旨在对比分析上述两种入路方式对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者的治疗效果。分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会同意，选取我科2019年9月至2021年1月期间81例SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组。

对照组40例，男28例，女12例，年龄在15-55岁之间，平均35.02±6.22 岁，受伤原因：重物压砸伤12例，高处坠落6例，车祸伤22例；观察组41例，男27例，女14例，年龄在16-55岁之间，平均35.58±6.57 岁，受伤原因：重物压砸伤11例，高处坠落5例，车祸伤25例。

纳入标准：所有患者经影像学检查确诊为SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折[3]，新鲜骨折，受伤至手术时间低于12h，患者及家属知情并签订知情同意书。

排除标准：伴有病理性或开放性骨折、严重神经血管损伤，合并心肝肾功能障碍、凝血功能障碍，既往接受过膝关节手术史。两组患者一般资料对比，无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组给予后内侧入路治疗，给予患者全身麻醉后以仰卧位在手术床上，采用气动止血带绑于大腿近端。沿着胫骨后内侧纵行将皮肤和皮下组织切开，充分保护大隐静脉和隐神经，随后在腓肠肌内侧与半腱肌之间对暴露出的鹅足肌腱剥离；沿着皮肤切口切开鹅足肌腱，当胫骨平台充分暴露后进行探索性复位嵌顿外侧半月板，并以钢板固定。

观察组给予外侧髌旁入路联合后内侧入路治疗，麻醉方式与后内侧入路操作步骤与对照组相同；随后沿着髌骨外侧作一个长为7cm的切口，并将髌骨周围支持韧带切开，将髌韧带和髌骨向内侧拉开，可将受损的关节面充分暴露；当外侧半月板嵌顿于骨折线使，首先检查其受损程度，在外侧髌骨旁入路辅助作用下进行复位操作，随后再进行胫骨平台复位以及钢板固定，最后放置引流管并关闭切口。两组患者均随访6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、骨愈合时间。

1.3.2 膝关节功能

手术前和术后6个月膝关节活动度（伸直、屈曲）、美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgrey，HSS）膝关节功能评分评估，总分为100分，0-59分为差，60-69分为可，70-84分为良，85-100分为优。

1.3.3 形态学指标及关节活动度

手术前和术后6个月采用X线检查测定患者内翻角、股胫角、后倾角及屈膝度、伸膝度。

1.3.4 并发症

观察并记录两组患者发生皮肤坏死、切口感染、膝关节不稳并发症及发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件分析，计数资料数据用（%）表示，比较用x2值检验，计量资料数据用（±SD）表示，比较用t检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术指标对比

观察组手术时间、术中出血量高于对照组，无统计学意义（P>0.05），观察组术后引流量、骨愈合时间均低于对照组，有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 围手术指标对比（±SD）

表1 围手术指标对比（±SD）

注：与对照组比较，＊P<0.05。

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2.2 两组患者手术前后膝关节功能对比

术后观察组HSS评分、膝关节伸直度、屈曲度均高于对照组，有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 膝关节功能对比（±SD）

表2 膝关节功能对比（±SD）

注：与术前比较，aP<0.05；与对照组比较，＊P<0.05。

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2.3 两组患者手术前后形态学指标及关节活动度对比

术后观察组内翻角低于对照组，股胫角、后倾角、屈膝度、伸膝度均高于对照组，有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 形态学指标及关节活动度对比（±SD，°）

表3 形态学指标及关节活动度对比（±SD，°）

注：与术前比较，bP<0.05；与对照组比较，＊P<0.05。

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2.4 两组患者并发症情况对比

观察组发生皮肤坏死0例，切口感染1例，膝关节不稳1例，其总发生率为4.88%；对照组发生皮肤坏死1例，切口感染2例，膝关节不稳1例，其总发生率为10.00%；两组对比无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折大多是以屈曲内翻高能量暴力所造成的，由于股骨内髁撞击下方关节面造成的内侧平台塌陷骨折或劈裂，在半脱位或脱位的发生过程中且损伤情况复杂状态下，股骨外髁撞击外侧平台而导致外侧关节面塌陷骨折，常伴有半月板嵌顿或韧带受损。

据相关研究显示[4]，SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折累及半月板受损的发生率大约为25%；而上述软组织受损程度与骨折线的位置紧密相关，骨折线越靠近外侧，软组织受损伤程度越严重，进而严重影响患者膝关节功能。

因此，治疗该疾病应以维持良好的膝关节对位、关节面解剖复位、保证膝关节稳定性为主要原则，并正确评估软组织血管受损情况、合理的手术方式对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折的治疗尤为重要。

针对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者实施后内侧入路手术治疗，该入路方式是在半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进行操作，可充分暴露出胫骨平台后方，无需对胫前血管在手术中暴露以及操作影响的考虑，可避免胫前动脉和腓总神经的损伤，对腓肠肌内侧头周围的血管、神经组织损伤性小，可减低术中出血量；同时向内放置钢板不需对内侧副韧带进行大面积剥离，无过度牵拉，对周围软组织、血循环创伤小，还可直视患侧，准确修复骨折，强化骨折固定，且钢板本身为斜弧形，远端逐渐向内侧斜下方走形，可对后外侧平台发挥更佳的支撑作用，有助于膝关节功能和活动度恢复[5-6]。

后内侧入路可良好暴露出胫骨平台以放置支撑钢板，但为了视野充分暴露，在手术过程中需患者弯曲膝关节且持续性牵拉，极易造成部分患者术后出现下肢水肿现象，延缓骨折愈合，进而导致胫骨外侧平台后倾角恢复效果欠佳。

SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者常合并膝关节脱位症状，其中内侧髁骨折是一个较大骨块，同股骨远端共同板与外侧胫骨平台脱位。本研究显示，两组术中出血量、手术时间无明显差异，观察组术后引流量、骨愈合时间低于对照组有明显差异，提示经外侧髌旁入路联合后内侧入路手术治疗可将术后引流量，增快愈合时间。外侧髌旁入路与后内侧入路联合切口可充分暴露出胫骨平台，利于四周爆裂骨折的复位；而偏后的切口可确保后内侧切口与外侧髌旁切口之间具有较宽的皮桥，促进患者后侧肌群对内植物的覆盖。通过后内侧入路不需对骨膜进行剥离，骨膜外复位后内侧骨块对内侧平台的血运几乎无影响，且外侧髌旁与后内侧入路可充分保证两切口之间皮桥的宽度，在手术过程中避免了对血液供应较差的胫前区域的剥离，进而减少了术中出血量和引流量，促进了术后快速愈合。本结果显示，干预后观察组HSS评分、膝关节伸直度、屈曲度均优于对照组，提示经外侧髌旁入路联合后内侧入路治疗可有效提高膝关节功能[7]。在患者伸膝位做外侧髌旁切口，屈膝后可充分暴露出胫骨外侧平台，经“骨折窗”观察骨折移位复位和骨缺损情况，可有效覆盖其内固定物；联合后内侧入路进行切口对内侧平台加以复位，使用接骨板对内侧平台骨折进行固定可为重新建立外侧关节面和外侧平台植骨固定创造了有利条件。通过对胫骨的内侧和外侧平台加以钢板固定，利于构建关节面正常高度，钢板充分贴合在胫骨平台处，起到良好的支撑作用，使胫骨平台骨折恢复稳定，进而促进膝关节功能恢复[8]。

本研究结果显示，术后观察组内翻角、股胫角、后倾角、屈膝度、伸膝度均优于对照组，提示经外侧髌旁入路联合后内侧入路治疗可有效改善SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者关节活动度。经外侧髌旁入路可尽早发现嵌顿骨折端内部的半月板软组织且去除，在直视作用下看清骨折线和关节面，有助于膝关节脱位和胫骨近端关节面的复位，减少了术中透视次数；当钳夹复位难于恢复至平台宽度时，通过外侧髌旁入路切口可充分探查髁间棘周围的骨折线并处理嵌顿半月板，为骨折关节面复位创造了条件，同时联合后内侧入路作切口可对已经断裂的内侧副韧带加以修复，利于前交叉韧带撕脱骨折的固定和复位，解决了膝关节不稳症状，进而有效提高了膝关节活动度。对于并发症而言，两组并发症发生率无明显差异，通过内外侧两个切口，避免了一个切口对胫骨平台周围软组织的广泛性剥离，降低了对软组织的干扰，确保组织血液供应，进而降低了切口愈合不良、切口感染、皮肤坏死等并发症的发生风险，安全性高[9-10]。

综上所述，外侧髌旁入路联合后内侧入路通过保证两切口间皮桥的宽度对SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折患者治疗，可有效降低术后引流量，调节关节活动度，促进膝关节功能恢复，安全性高。