低气腹压联合腹壁悬吊对老年腹腔镜胆囊切除术患者的影响

李利忍 王文静 刘永波

（郑州人民医院中心手术部，河南 郑州 450000）

胆囊切除术是肝胆外科常见的术式之一，主要分为顺行性切除和逆行性切除两种类型[1]。胆囊切除术主要适用于治疗胆囊疾病，如胆石症、胆囊炎、胆汁阻塞等，临床治愈率相对较高，医疗效果较为显著[2]。

随着医疗科技的发展及微创手术的普及，老年人手术风险越来越低，60~70岁胆囊疾病患者的手术治疗也越来越普遍。但由于老年人基础病相对较多、体质差、自愈能力相对较弱等特点，临床应用常规气腹压干预对老年患者实施手术仍存在较高的风险[3]。

对此，有研究发现低气腹压联合腹壁悬吊，可以在一定程度上缩短手术耗时，促进患者预后胃肠功能恢复，可能对老年人进行胆囊切除术更有利[4]。本研究即是在此基础上探究低气腹压联合腹壁悬吊对60～70岁腹腔镜胆囊切除术患者循环功能、眼内压及纤溶指标水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年10月期间在我科接受胆囊切除术的125例老年患者作为研究对象。按照随机数字法分为对照组（n=62）和观察组（n=63）。

其中对照组患者男31例，女31例，年龄60~69岁，平均年龄64.52±4.41岁；结石性急性胆囊炎32例，非结石性急性胆囊炎30例。观察组患者男34例，女29例，年龄60~70岁，平均年龄64.68±4.39岁；其中结石性急性胆囊炎31例，非结石性急性胆囊炎31例。

两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者体征及各项检查均符合胆囊炎诊断标准，且符合手术适应症[5]；术前血常规、尿常规、凝血功能、肾脏功能等检查无明显异常；家属及患者了解并同意参加本研究，且签署知情同意书。

排除标准：合并多种消化道疾病者；免疫机能低下，合并相关免疫性疾病者；手术难度较大，术中需开腹探查可能性较高患者。本次研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：20181009）。

1.2 治疗方法

两组患者排除手术禁忌症后，均在同一医疗小组负责下行腹腔镜胆囊切除术，围手术期治疗及术前干预手法相似。

对照组给予常规气腹压干预，具体干预措施如下：麻醉成功后，观察患者生命体征1min，各项指标平稳后在患者脐部上方置入10 mm 套管针，将腹内压设置并稳定在12 mmHg。

观察组给予低气腹压联合腹壁悬吊，具体干预措施如下：观察组患者于脐部上方置入10 mm套管针，设置CO2压力为6 mmHg；将腹腔镜置入患者腹部后，在腹腔镜辅助下置入3个套管针；随后医师在器械护士的辅助下将克氏针从患者右上肋皮肤穿过，皮下穿行12~14 cm左右（体型瘦弱患者皮下穿行距离12cm；体型肥胖患者皮下穿行距离14 cm）；固定克氏针两端，应用拉钩进行调整，以便于手术操作和调整患者腹壁高度。

对比两组患者的循环功能、眼内压和纤溶指标。

1.3 观察指标

1.3.1 循环功能

使用多参数医用心电监护仪（SNP-900N，东莞市美佳医疗用品有限公司）观察并计算患者术后10、30 min平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）水平、心率（Heart rate，HR）水平。MAP＝（收缩压+2×舒张压）/3。

1.3.2 眼内压

应用流体压力计（SECULIFE DP PRO，高美测仪（天津）科技有限公司）记录患者在建立气腹前及建立气腹后5 min、20 min时双侧眼内压（Intraocular pressure，IOP）。

1.3.3 纤溶指标

于术前和术后1周晨起时抽取患者空腹静静脉血3mL，以3000rpm的速度离心10min后取上清液，应用全自动血凝分析仪检测纤溶酶原激活物（t-Plasminogen activator，t-PA）水平、纤溶酶原激活物抑制物－1（Plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）水平。

1.4 统计学分析

通过SPSS 22.0软件对已知数据进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 循环功能比较

两组干预后MAP水平、HR水平均随着时间推移逐步降低，但观察组患者干预后10 min、30 min的MAP水平、HR水平均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者MAP水平、HR水平比较（±SD）

表1 两组患者MAP水平、HR水平比较（±SD）

注：与干预后10min比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.2 眼内压比较

两组干预后IOP水平与干预前相比均明显升高，但观察组患者干预后5 min、20 min双眼眼内压均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后IOP水平比较（±SD，mmHg）

表2 两组患者干预前后IOP水平比较（±SD，mmHg）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 纤溶指标比较

与实施干预前相比，两组患者t-PA水平、PAI-1水平均明显升高，实施干预后，观察组患者t-PA水平、PAI-1水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者t-PA水平、PAI-1水平比较（±SD）

表3 两组患者t-PA水平、PAI-1水平比较（±SD）

注：与干预前后比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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3 讨论

胆囊炎和胆石症是临床常见的胆道疾病，也是胆囊切除术的临床适应症之一[6]。患者通常在起病后出现发热、腹痛、黄疸、恶心呕吐等症状，病情严重者还可造成胆囊穿孔、胆囊坏疽、急性化脓性胆管炎、胆囊胃肠道瘘等一系列并发症。60~70岁老年患者因其自身免疫力相对较差，发病后往往具有病情危重、发展速度较快、疼痛相对剧烈等特点，因此对该类患者尽早实施胆囊切除术是治愈此类疾病的首选治疗方案[7]。腹腔镜手术是目前临床外科常用的术式，具有创口小、手术视野清晰、安全性高、术后恢复较快等特点，应用范围相对较广[8]。在腹腔镜下行胆囊切除术，视野相对广阔，对患者自身机能影响较小，但常规气腹压通常设定在12mmHg，对腹壁压力及腹腔内血管影响相对较大，不利于术后患者舒适度及自身机能的恢复；而低气腹压联合腹壁悬吊下行腹腔镜胆囊切除术对患者的影响相对较小，据有关研究显示，低气腹压联合腹壁悬吊下行腹腔镜胆囊切除术安全性更高，可以在较少患者术中出血量的同时缩短手术时长，降低术后并发症的发生[9]。

本次研究发现，对患者实施干预后，观察组MAP水平、HR水平两项指标均低于对照组，证明低气腹压联合腹壁悬吊的干预方式，可以提高术后患者的循环功能。MAP水平即平均动脉压水平，该指标反映了一个心动周期内动脉血压的平均值，用来判断患者心脏功能情况及外周血管阻力情况；HR则代表患者的心跳情况，同时也反映了患者的心功能。

在此次研究中，对照组术中采用常规气腹压干预手法，压力设定值恒定在12 mmHg左右，明显高于观察组中6 mmHg的气腹压，说明对照组中的气腹压力对腹壁产生的压力更高，因此造成腹腔内外周血管舒张也和收缩压同时升高，引起外周阻力增加，提高了患者的MAP水平；当患者外周阻力增加，患者机体器官血液供应相对较少，血液需求量增加，对机体产生正反馈，提高了心脏供血，因此患者心率水平增加。观察组则通过减少气腹压力，降低了外周血管阻力水平和心脏负荷，提高了血液循环水平。

此次研究还发现，实施干预后观察组患者眼内压低于对照组，证明低气腹压联合腹壁悬吊一定程度上可以降低患者眼内压水平。眼内压通常指眼球内液体及内容物对眼球壁的压力，其压力大小通常与眼球内房水的生成与排出有关。在此次研究中，对照组患者眼球内压力大于观察组，可能跟血液回流受阻有关。对照组患者气腹压力相对较高，对膈肌的压力相对增强，间接引起胸腔内压力升高，与上腔静脉相连接的眼部静脉近心端压力升高，造成回流受阻，因此造成眼球内静脉血管扩张，间接引起眼内压升高；而观察组采用低气腹压联合腹壁悬吊，一方面降低了患者的气腹压力，另一方面通过对腹壁悬吊，减轻了气腹压对膈肌的压迫，双重作用下降低了胸腔内压力，进而改善了患者眼球内压力。

除此之外本研究还发现，实施干预后，观察组患者t-PA水平、PAI-1水平均低于对照组，证明低气腹压联合腹壁悬吊可以优化患者术后纤溶水平。t-PA是一种单链糖蛋白，是纤溶系统的关键物质，该指标降低代表患者血栓形成可能性高；该指标升高代表纤溶活性亢进。PAI-1全称为纤溶酶原激活物抑制物－1主要用来抑制纤溶酶原激活物的生成。有研究结果显示，当患者气腹压＜10 mmHg时，气腹压对机体纤溶系统影响不明显；当患者气腹压≥13 mmHg时，纤溶系统中t-PA水平、PAI-1水平将明显升高[10]。本次研究中，对照组气腹压为12 mmHg，观察组气腹压为6 mmHg，且干预后观察组t-PA水平、PAI-1水平明显小于对照组，说明相比对照组而言，观察组气腹压对患者机体纤溶系统的影响相对较小，且腹壁悬吊一定程度上增加了腹腔内空气容量，一定程度上降低了气体对腹壁的压力。以上研究结果与詹国红等老年腹腔镜胆囊切除术患者低二氧化碳气腹压联合腹壁悬吊的护理研究结果一致[11]。

综上所述，低气腹压联合腹壁悬吊对60～70岁腹腔镜胆囊切除术患者实施干预，可以减少外周循环阻力，优化患者术后循环功能；降低术后对眼内压的影响，改善术后眼内压水平；有助于减轻对患者机体纤溶系统的影响，优化患者预后水平。