人参汤加味治疗冠心病稳定型心绞痛的临床观察

王莹威，左泽敏，王博，李昀晖，刘璐菲

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

冠心病稳定型心绞痛是由于动脉粥样硬化或痉挛，引起冠脉管腔狭窄，导致心肌缺血、缺氧或坏死，进而发生胸痛、胸部不适等临床表现的疾病，是冠心病常见的一种类型。调查显示，近年来本病的发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势[1]。现代医学治疗本病一般采用扩张冠脉、增加血流量、稳定斑块、降低心肌耗氧量或外科手术等方法，大量研究发现上述治疗措施在短期内可使症状明显改善，但长远来看则存在副作用大、经济负担重、术后复发率高等弊端。中医学从整体出发，具有标本兼治、个体化治疗效果突出、不良反应少等优势，中西医结合治疗能有效延缓疾病进程[2]。笔者在西医常规治疗的基础上联合仲景名方——人参汤加味治疗心脾两虚型冠心病稳定型心绞痛取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月—2019年12月黑龙江中医药大学附属第一医院门诊收治的心脾两虚型冠心病稳定型心绞痛的患者64例，年龄40～70岁，采用随机数字表分为对照组和治疗组。对照组32例，其中男性17例，女性15例；年龄 (54.39±5.71)岁；病程 (5.14±2.59)年。治疗组32例，其中男性19例，女性13例；年龄 (56.89±5.26)岁；病程 (6.36±2.34)年。两组患者年龄、性别、病程等比较，基线一致，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[3]和加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重程度分级标准制定。中医诊断标准参照《中医证候鉴别诊断学》及《胸痹(缺血性心脏病)心脾两虚证辨证标准研究》[4]并结合临床症状拟定。特异性指标:心中闷痛或刺痛；脾虚痰湿体质；苔白滑或白腻；心电图ST-T改变。共性辨证指标:腹胀、食少纳呆、气短神疲；心悸、失眠多梦；舌淡或有齿痕。同时具备特异性指标和共性指标中的第一项和其他任意一项，即可诊断。

1.3 纳入标准

同时符合西医诊断标准和辨证标准；年龄35～70周岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准

诊断为冠心病稳定型心绞痛以外的其他类型心脏疾病者；颈椎病、甲亢、胃及食管反流等非心脏疾患所致胸痛者；合并肝、肾、血液系统等严重原发性疾病者；更年期症候群；妊娠或哺乳期妇女及精神病患者；对本次实验用药过敏者。

1.5 治疗方法

所有患者均采用西医常规治疗，包括单硝酸异山梨酯片20 mg，每日1次口服，阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀钙20 mg，每日1次口服。

治疗组在对照组的基础上服用人参汤加味。组方:人参20 g，白术20 g，干姜15 g，炙甘草10 g，薤白15 g，瓜蒌10 g，丹参10 g，元胡10g，对于兼有高血压病者，可加草决明、珍珠母；血脂高者，加生山楂、首乌；偏于气虚者，可加黄芪；偏阳虚者加附子、桂枝；心神不安者可加黄精、柏子仁。每日1剂，水煎2次，共取汁300 mL，分早、晚2次餐后服用，治疗4周。治疗同时，嘱患者低盐、低脂饮食，注意休息，避免吸烟、饮酒等不良嗜好。

1.6 观察指标

1.6.1 心绞痛发作情况

包括每周发作频率、每次发作持续时间。

1.6.2 中医证候积分

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]评定，主症:包括患者的胸闷，胸痛程度，舌苔变化，计分方式由轻度到重度分为无、轻、中、重4个等级，分别记为0分、3分、6分、9分; 次症:包括患者心悸，腹胀纳呆，气短神疲，失眠多梦等情况，计分方式由轻度到重度分为无、轻、中、重4个等级，分别记为0分、1分、2分、3分。同时关注患者用药期间的不良反应。

1.6.3 心电图变化情况

参照《冠心病的心电图学》[6]冠心病心绞痛心电图特征及疗效评定标准拟定。

1.6.4 血清血脂水平

观察治疗前后总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平变化情况。

1.6.5 不良反应

观察患者用药期间的不良反应发生情况。

1.7 临床疗效判定标准

显效：心电图恢复至正常或大致正常心电图。有效：缺血性S-T段回升0.05 mv以上，但未达到正常水平，主要导联倒置T波变浅25%以上。无效：治疗前后心电图未出现明显的改变。加重：治疗后S-T段降低较治疗前加重，T波加深，或T波由平坦变为倒置。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者心绞痛发作情况比较

治疗4周后两组患者每周心绞痛发作次数、每次持续时间较治疗前均减少(P<0.05),差异有统计学意义。两组比较，治疗组减少更为明显(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分情况比较

经统计学检验分析，治疗后两组患者关于胸闷胸痛，舌苔，心悸，气短神疲，腹胀纳呆，失眠多梦评分较治疗前均改善(P<0.05)，差异有统计学意义。两组间比较，治疗组症状改善更明显(P<0.05),差异有统计学意义。见表2。

表1 两组患者心绞痛发作情况比较

注:与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分情况比较分)

注:与治疗前比较，aP<0.05 ；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.3 两组患者心电图疗效比较

治疗后治疗组心电图改善的总有效率为68.75%，对照组为53.12%，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心电图有效率比较[例(%)]

注:与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者治疗前后血脂水平比较

与治疗前比较，治疗后两组患者TG、TC、LDL-C水平均下降，HDL-C水平上升(P<0.05)。治疗组改善程度与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血脂水平比较

2.5 安全性指标及不良反应

两组患者治疗前后血、尿、便常规、肝、肾功能等安全性指标无明显异常，治疗过程中未出现药物过敏、头痛、胃肠道不适等不良反应。

3 讨论

中医学认为，冠心病属于“胸痹”的范畴，病位在心，与肺、肝、脾、肾有关，国医大师路志正[7]言: “胸中阳气，又名宗气，是心、肺二脏功能的总概括。宗气的强弱，与脾胃的健运与否有直接关系。”并提出“持中央、运四旁”[8]的学术观点，认为胸痹与心、脾关系密切。脾胃亏虚，运化失常，气血生化乏源，一方面心脏失于濡养，则出现心悸、心胸隐痛;另一方面，脾虚清阳不升，浊阴不下，集聚胸中，则出现胸闷、气短。脾气不足，心气虚弱，日久不愈，气损及阳，终致心脾两虚。脾虚精微物质不能布散，停居中焦，产生痰湿之邪，于是形成了心脾两虚,内生痰湿, 血脉痹阻的病理状态[9]。现代研究发现，痰、瘀的形成和脂质代谢异常关系密切[10]，高血脂是诱发冠心病、动脉粥样硬化的高危因素，众多医家以脾为切入点论治血脂异常取得了良好的临床效果[11]，庄贺等[12]认为,冠心病无论发作期还是缓解期，均可通过调理脾胃杜绝生痰之源，以预防冠心病的发生发展。因此，笔者针对本病心脾两虚证选用人参汤另加瓜蒌、薤白、丹参、元胡四味药物治疗，以益气温阳，化痰祛瘀。

《金匮要略》中记载人参汤为治疗“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之虚证，开创了脾胃论治的先河[13]。本方人参为君，能大补元气，可通补胸中宗气。人参能补脾虚，但其气微寒，所以需借助干姜辛热之性[14]，既可制约人参之寒性，又能温中散寒。白术能健脾燥湿，甘草一可助参、术益气健脾之力，二可缓急止痛。四药合用，温中阳补脾气，则中焦之寒得热而化，心脾之虚得温而复，气机调达，运化正常而治根本[15]。本方加薤白为治胸痹要药，行胸阳之壅结，散阴寒之凝滞；瓜蒌甘寒入肺，涤痰散结，理胸中之气滞，丹参活血祛瘀，清心除烦，另加元胡“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛”(《本草纲目》)。八味相伍，既可益气养心健脾以治其本，又可燥湿化痰祛瘀以治其标。现代药理学研究发现人参具有抑制心肌肥大、抗细胞凋亡、改善血管内皮损伤、抗动脉粥样硬化等作用，可防治多种心血管疾病[16]，干姜可以预防血栓形成,促进局部血液循环，对抗心律失常，改善心功能[17],白术精提物能降低大鼠血清血脂水平，有效调节血脂代谢紊乱[18],甘草具有抗炎、抗动脉粥样硬化、抗心律失常的作用[19]，瓜蒌、薤白能抑制LDH和CK水平，明显改善心肌缺血再灌注后大鼠心肌组织病变[20]。丹参、元胡均能扩张冠脉,增加冠脉血流量，具有抗心肌缺血的作用[21-22]。

本研究结果表明，人参汤加味治疗冠心病稳定型心绞痛(心脾两虚型)效果确切，能够改善患者的临床症状，改善心电图异常，调节血脂代谢，有良好的安全性，且不良反应率低，具有临床应用价值。但由于样本量较少，跟踪时间不够长，无法评估患者远期及预后，仍需要进一步研究。